Principaux messages
• La diminution de la pression artérielle chez les personnes souffrant d'hypertension apporte des bénéfices pour la santé. Mais nous ne savons pas dans quelle mesure les valeurs cibles de pression artérielle devraient être inférieures chez les personnes souffrant à la fois d'hypertension et d'insuffisance rénale chronique.
• Par rapport aux valeurs cibles standard de pression artérielle, les valeurs cibles intensifs (inférieures à la cible) ne réduisent probablement pas le nombre de décès, d'événements graves indésirables et dangereux, ou d'événements cardiovasculaires (problèmes affectant le cœur et les vaisseaux sanguins) chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique. Des valeurs cibles inférieures pourraient ne pas réduire les décès liés à des problèmes cardiovasculaires ou ralentir l'aggravation de la maladie rénale.
Qu'est-ce qu'une maladie rénale chronique ?
La maladie rénale chronique est une affection de longue durée dans laquelle les reins sont endommagés et ne parviennent plus à filtrer le sang aussi bien qu'ils le devraient. La maladie rénale chronique peut s'aggraver avec le temps et, à terme, les reins pourraient cesser complètement de fonctionner. L'hypertension (pression artérielle anormalement élevée) est la deuxième cause la plus fréquente de maladie rénale chronique après le diabète.
Comment la maladie rénale chronique est-elle traitée ?
Il n'existe pas de remède pour les personnes souffrant d'hypertension artérielle et de maladie rénale chronique, mais une baisse de la pression artérielle peut aider à retarder la progression de la maladie rénale. Cependant, les niveaux de pression artérielle optimaux ne sont toujours pas clairs.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la diminution de la pression artérielle en dessous des niveaux standard était plus efficace que le maintien des niveaux standard pour prévenir les maladies cardiaques, la progression des lésions rénales et la mort chez les personnes souffrant d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale chronique.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur les bénéfices et les risques d'une baisse de la pression artérielle chez les adultes atteints d'une maladie rénale chronique. La tension artérielle est enregistrée sous la forme de deux chiffres, par exemple 120/80. Le premier chiffre correspond à la pression dans les artères lorsque le cœur pompe le sang à chaque battement, et est appelé « pression artérielle systolique ». Le deuxième chiffre correspond à la pression lorsque le cœur se relâche avant le prochain battement, et est appelé « pression artérielle diastolique". Une valeur de 130/80 mmHg (« mmHg » est une unité de mesure courante de la pression artérielle) est considérée comme un objectif de pression artérielle faible dans le contexte des personnes atteintes d'une maladie rénale et d'une pression artérielle élevée. Nous avons rassemblé les études qui comparaient les personnes assignées à des valeurs cibles de pression artérielle inférieures (130/80 mmHg ou moins) avec celles assignées à des niveaux de pression artérielle standard (140 à 160/90 à 100 mmHg).
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes.
Cette revue n'a bénéficié d'aucun financement.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé six études portant sur 7348 personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique et d'hypertension artérielle. L'étude la plus importante a porté sur 4733 personnes et la plus petite sur 840 personnes. Les participants ont été suivis pendant un à huit ans. Trois études ont été menées aux États-Unis, une aux États-Unis et au Canada, une dans plusieurs pays des Amériques ainsi qu'en Espagne, et une dans les Amériques, en Europe et en Asie du Sud-Est. Trois études ont été financées par des fonds publics, deux par des fonds privés et une par des fonds publics et privés.
Nous avons constaté que, par rapport aux niveaux standard, des valeurs cibles de pression artérielle inférieures font probablement peu ou pas de différence pour le nombre de personnes qui :
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sont décédés, quelle qu'en soit la cause ;
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ont connu des événements graves, indésirables et risqués ;
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ont subi des événements cardiovasculaires, tels que des accidents vasculaires cérébraux et des crises cardiaques, ou des problèmes au niveau des artères et des veines.
Une diminution des valeurs cibles de pression artérielle pourrait faire peu ou pas de différence pour un certain nombre de personnes :
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décédées des suites de problèmes cardiaques ;
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dont la maladie rénale s'est aggravée.
Quelles sont les limites des données probantes ?
L'une des principales limites des données probantes est que les six études permettaient aux participants et aux cliniciens de savoir à quel groupe de traitement chaque participant était assigné. De plus, les études fournissaient très peu d'informations sur les événements indésirables et nocifs graves. Toutes les études ont mesuré la pression artérielle dans les cabinets médicaux, et les résultats peuvent différer si la pression artérielle est mesurée dans d'autres contextes (par exemple à domicile).
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour au 8 août 2023.
Par rapport à un objectif de pression artérielle standard, des valeurs cibles de pression artérielle inférieures entraînent probablement peu ou pas de différence en termes de mortalité totale, d'événements indésirables graves et d'événements cardiovasculaires, et pourraient entraîner peu ou pas de différence en termes de mortalité cardiovasculaire totale ou d'évolution vers l'insuffisance rénale terminale chez les personnes souffrant d'hypertension et de MRC. Toutefois, les données probantes sur lesquelles reposent ces conclusions présentent plusieurs limites. Toutes les études étaient des études ouvertes, la mesure de la pression artérielle était effectuée dans un cabinet médical et il y avait peu d'informations sur les événements indésirables. Les recherches futures devraient inclure des données de haute qualité sur les événements indésirables, rapporter les événements pour des personnes présentant différents niveaux de protéinurie et envisager une surveillance de la pression artérielle en dehors du cabinet. Plusieurs études sont en cours et pourraient fournir de nouvelles données probantes sur ce sujet dans un avenir proche.
La maladie rénale chronique (MRC) est un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire, de développement d'une insuffisance rénale terminale et de mortalité toutes causes confondues. Elle touche environ 10 % de la population mondiale. La prévalence de l'hypertension chez les personnes atteintes de MRC varie de 22 % au stade 1 à 80 % au stade 4. Une pression artérielle élevée est l'un des principaux facteurs de risque indépendants d'événements cardiovasculaires indésirables. Par conséquent, la réduction de la pression artérielle en deçà des valeurs cibles standard pourrait être bénéfique, mais pourrait également augmenter le risque d'événements indésirables. L'objectif optimal de pression artérielle chez les personnes souffrant d'hypertension et de maladie rénale chronique reste inconnu.
Principal : comparer les effets sur les critères de jugement de la mortalité et de la morbidité des valeurs cibles de pression artérielle standard et inférieurs aux valeurs standard pour l'hypertension chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique.
Secondaire : évaluer l'ampleur des réductions de la pression artérielle systolique et diastolique, la proportion de participants atteignant les valeurs cibles de pression artérielle et le nombre de médicaments nécessaires pour atteindre l'objectif fixé.
Nous avons utilisé les méthodes de recherche exhaustives de Cochrane. Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle, CENTRAL, MEDLINE, Embase, une autre base de données et deux registres d'essais jusqu'au 8 février 2023. Nous avons également contacté certains auteurs d’articles pertinents concernant d’éventuels travaux publiés et non publiés. Aucune restriction sur la langue n’a été appliquée.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) chez des personnes souffrant d'hypertension et de MRC qui ont assuré un suivi d'au moins douze mois.
Les interventions éligibles comparaient des valeurs cibles de pression artérielle systolique/diastolique inférieurs (130/80 mmHg ou moins) à des valeurs cibles de pression artérielle standard (140 à 160/90 à 100 mmHg ou moins).
Les participants étaient des adultes souffrant de MRC et d'une tension artérielle élevée documentée de manière standard à au moins deux reprises, ou recevant déjà un traitement pour une tension artérielle élevée.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement étaient : la mortalité totale, le nombre total d'événements indésirables graves, le nombre total d'événements cardiovasculaires, la mortalité cardiovasculaire et l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale. Les critères de jugement importants étaient : les abandons de participants en raison d'effets indésirables, et le nombre de participants présentant un doublement du taux de créatinine sérique ou une réduction d'au moins 50 % du débit de filtration glomérulaire (DFG) à la fin de l'étude. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance de données probantes pour les critères de jugement critiques. Cette revue n'a bénéficié d'aucun financement.
Nous avons inclus six ECR qui ont fourni des données pour la méta-analyse, impliquant 7348 participants dans l'ensemble (de 840 à 4733 personnes par étude). Le suivi moyen était de 3,6 ans (de 1,0 à 8,0 ans). Trois études ont été financées par des fonds publics, deux par des fonds privés et une par des fonds publics et privés. Tous les ECR ont fourni des données individuelles sur les participants. Aucune des études incluses n'a mis en aveugle les participants ou les cliniciens en raison de la nécessité de titrer les médicaments antihypertenseurs pour atteindre un objectif de pression artérielle spécifique. Cependant, un comité indépendant, mis an aveugle à la répartition des groupes, a évalué les événements cliniques dans toutes les études.
Critères de jugement : Par rapport aux valeurs cibles de pression artérielle standard, des valeurs cibles inférieures entraînent probablement peu ou pas de différence en termes de mortalité totale (risque relatif (RR) 0,90, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,76 à 1,06 ; 6 études, 7348 participants), d'événements indésirables graves totaux (RR 1,01, IC à 95 % 0,94 à 1,08 ; 6 études, 7348 participants), et d'événements cardiovasculaires totaux (RR 1,00, IC à 95 % 0,87 à 1,15 ; 5 études, 6508 participants), tous avec des données probantes d’un niveau de confiance modéré. Par rapport aux valeurs cibles de pression artérielle standard, des valeurs cibles inférieures pourraient entraîner peu ou pas de différence en termes de mortalité cardiovasculaire (RR 0,90, IC à 95 % 0,70 à 1,16 ; 6 études, 7348 participants) et de progression vers l'insuffisance rénale terminale (RR 0,94, IC à 95 % 0,80 à 1,11 ; 4 études, 4788 participants), dans les deux cas avec des données probantes d’un niveau de confiance faible.
Critères de jugement importants : Nous avons constaté peu ou pas de différences en ce qui concerne : les abandons de participants en raison d'effets indésirables ; et le nombre de participants présentant un doublement du taux de créatinine sérique ou une réduction d'au moins 50 % du DFG à la fin de l'étude.
Critères de jugement exploratoires : Par rapport aux groupes cibles de pression artérielle standard, les participants des groupes de valeurs cibles inférieures ont atteint des valeurs de pression artérielle systolique et diastolique plus basses après un an, et ont eu besoin d'un plus grand nombre de médicaments antihypertenseurs à la fin des études. Une plus grande proportion de participants dans les groupes cibles de pression artérielle standard ont atteint les valeurs cibles qui leur avaient été assignés en comparaison aux participants des groupes cibles intensifs.
Post-édition effectuée par Taninna Amrane et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr