Le processus d'arrêt de l'assistance respiratoire mécanique est appelé sevrage. Au cours du sevrage, l'effort respiratoire est transféré du respirateur au patient. Pour y parvenir, on réduit habituellement l'assistance par le respirateur et/ou on effectue des tests pour savoir si le patient peut respirer seul. SmartCare™ est un système unique en son genre qui automatise ce processus en mesurant des variables respiratoires sélectionnées, en adaptant le rendement du ventilateur aux besoins de chaque patient et en exécutant automatiquement des épreuves de ventilation spontanée (EVS) afin de déterminer le plus tôt possible le moment où les patients peuvent respirer par eux-mêmes.
Nous avons identifié 10 essais de qualité modérée incluant 654 participants et comparant SmartCare™ à des stratégies non automatisées de sevrage. Par rapport à ces stratégies non automatisées, SmartCare™ diminue considérablement le temps de sevrage, le délai avant le retrait du respirateur et le temps passé en unité de soins intensifs, puisqu'un moins grand nombre de patients reçoit une assistance respiratoire pendant plus de 7 jours et de 21 jours, sans augmentation des effets indésirables. SmartCare™ a également montré une tendance favorable à réduire le nombre de patients sous ventilation pendant plus de 14 jours, sans augmentation des effets indésirables. Les analyses de sous-groupe suggèrent des effets plus bénéfiques sur le temps de sevrage dans les essais comparant SmartCare™ à une stratégie de sevrage suivant un protocole que par rapport à une stratégie de sevrage de contrôle sans protocole. Les analyses de sensibilité, excluant deux essais à haut risque de biais, vont dans le sens d'une réduction significative du temps de sevrage avec SmartCare™.
Par rapport aux stratégies de sevrage non automatisées, l'utilisation de SmartCare™ diminue considérablement le temps de sevrage, le délai avant l'extubation réussie, la durée du séjour en soins intensifs et la proportion de patients ventilés pendant plus de 7 jours et de 21 jours. Elle a également montré une tendance favorable à réduire le nombre de patients sous ventilation pendant plus de 14 jours, quoique l'effet estimé manque de précision. Les estimations résumées de notre revue suggèrent que ces avantages peuvent être obtenus sans augmenter le risque d'événements indésirables, en particulier de réintubation. Toutefois, les preuves étaient de qualité faible à modérée et elles ont été obtenues à partir de 10 petits essais contrôlés randomisés.
Les systèmes automatisés utilisent un contrôle en boucle fermée pour permettre aux ventilateurs d'exécuter des fonctions de base et avancées tout en assistant la respiration. SmartCare™ est un système de sevrage automatisé unique en son genre qui mesure des variables respiratoires sélectionnées, adapte le rendement du respirateur aux besoins de chaque patient en exécutant des algorithmes prédéterminés et réalise automatiquement des épreuves de ventilation spontanée lorsque des seuils prédéterminés sont atteints.
L'objectif principal de cette revue était de comparer le temps de sevrage (temps entre la randomisation et l'extubation tel que défini par les auteurs de l'étude) entre les systèmes de sevrage et d'EVS automatiques, d'une part, et les stratégies de sevrage non automatisées, d'autre part, chez des adultes dans un état critique.
Nos critères d'évaluation secondaires étaient les différences entre les effets des différentes stratégies de sevrage sur les résultats cliniques (délai avant extubation réussie, délai entre la première EVS et la première EVS réussie, mortalité, pneumonie associée à la ventilation, durée totale de la ventilation, durée du séjour en soins intensifs et de l'hospitalisation, utilisation de la ventilation non invasive (VNI), événements indésirables et acceptation par les praticiens).
Le troisième objectif de notre revue était d'utiliser des analyses de sous-groupes pour étudier les variations dans le temps du sevrage, la durée de séjour en soins intensifs, la mortalité, les pneumonies associées à la ventilation, l'utilisation de la VNI et les réintubations selon (1) le type de praticien principalement impliqué dans la mise en œuvre de la stratégie de sevrage et d'EVS automatisée, (2) l'unité de soins intensifs (en tant que reflet de la population concernée) et (3) la stratégie de sevrage non automatisée (contrôle) utilisée.
Nous avons effectué une analyse de sensibilité pour évaluer les variations du temps de sevrage sur la base de (4) la qualité méthodologique (risque de biais faible ou incertain ou risque élevé) des études incluses.
Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, Numéro 5, MEDLINE (de 1966 au 31 mai 2013), EMBASE (de 1988 au 31 mai 2013), l'Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés (CINAHL) (de 1982 au 31 mai 2013), les Evidence-Based Medicine Reviews et Ovid HealthSTAR (de 1999 au 31 mai 2013), ainsi que dans des actes de conférences et des sites d'enregistrement d'essais sur Internet. Nous avons également contacté des auteurs d'études et des experts en la matière pour identifier des essais potentiellement sélectionnables.
Essais randomisés et quasi randomisés comparant des systèmes automatisés de sevrage ventilatoire et d'EVS à des stratégies non automatisées de sevrage chez l'adulte intubé.
Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité des essais individuellement et ont résumé les données selon des critères prédéfinis. Des analyses de sensibilité et de sous-groupes ont été prévues pour évaluer l'effet sur des critères d'évaluation choisis (1) du type de praticien principalement impliqué dans la mise en œuvre des systèmes de sevrage et d'EVS automatiques, (2) de l'unité de soins intensifs (en tant que reflet de la population concernée) et (3) de la stratégie de sevrage non automatisé (contrôle) utilisée.
Nous avons regroupé les estimations résumées de 10 essais évaluant SmartCare™ et incluant 654 participants. Dans l'ensemble, huit essais ont été jugés à risque de biais faible ou incertain et deux autres jugés à haut risque de biais. Par rapport aux stratégies non automatisées, SmartCare™ a réduit le temps de sevrage (différence moyenne (DM) -2,68 jours, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -3,99 à -1,37 ; P < 0,0001, sept essais, 495 participants, preuves de qualité modérée), le délai avant extubation réussie (DM -0,99 jour, IC à 95 % de -1,89 à -0,09 ; P = 0,03, sept essais, 516 participants, preuves de faible qualité), la durée du séjour en soins intensifs (DM -5,70 jours, IC à 95 % de -10,54 à -0,85 ; P = 0,02, six essais, 499 participants, preuves de qualité modérée) et les proportions de participants sous assistance respiratoire pendant plus de 7 et 21 jours (rapport de risque (RR) 0,44, IC à 95 % de 0,23 à 0,85 ; P = 0,01 et RR 0,39, IC à 95 % de 0,18 à 0,86 ; P = 0,02). SmartCare™ a réduit la durée totale de la ventilation (DM -1,68 jour, IC à 95 % de -3,33 à -0,03 ; P = 0,05, sept essais, 521 participants, preuves de faible qualité) et le nombre de participants ventilés pendant plus de 14 jours (RR 0,61, IC à 95 % de 0,37 à 1,00 ; P = 0,05) ; toutefois, les effets estimés étaient imprécis. SmartCare™ n'a eu aucun effet sur le délai avant la première EVS réussie, la mortalité ou les événements indésirables, en particulier les réintubations. L'analyse par sous-groupes suggère que la durée du séjour en soins intensifs est significativement plus courte dans les essais effectués avec une stratégie de sevrage de contrôle suivant un protocole (par rapport aux stratégies sans protocole). L'analyse de sensibilité a exclu deux essais à haut risque de biais. Elle va dans le sens d'une tendance à des réductions significatives du temps de sevrage en faveur de SmartCare™.
Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français