Quelle est la question ?
L'hyperprolactinémie est la présence de taux sériques élevés de prolactine en circulation, une hormone qui est plus connue pour son rôle dans la lactation. L'hyperprolactinémie idiopathique est le terme utilisé lorsqu'aucune cause d'hypersécrétion de prolactine ne peut être identifiée, et elle est associée à des fausses couches chez les femmes enceintes, en particulier les femmes ayant subi plusieurs fausses couches inexpliquées. L'hyperprolactinémie occulte, c'est-à-dire lorsque les taux de prolactine sont normaux le matin mais augmentent au cours de la journée, est un type spécifique d'hyperprolactinémie également associée à des fausses couches. Un agoniste de la dopamine est un type de médicament très efficace pour diminuer les taux de prolactine. C'est notamment le cas de la bromocriptine : elle permet de rétablir les fonctions importantes des ovaires qui pourraient permettre aux femmes de maintenir leur grossesse.
Pourquoi est-ce important ?
Nous voulions surtout savoir si les agonistes de la dopamine pouvaient abaisser le taux de fausses couches et améliorer les chances de naissances vivantes. Nous avons examiné les preuves concernant l'efficacité et l'innocuité des agonistes de la dopamine dans la prévention des fausses couches futures chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches à répétition.
Les preuves observées :
Nous avons recherché des preuves le 30 juin 2016 et avons identifié un essai avec un petit nombre de femmes - 48 femmes ont été recrutées mais 46 femmes (42 grossesses - 4 femmes sur 46 n'ont pas conçu pendant la période d'étude) sont incluses dans l'analyse. L'essai a été réalisé au Japon et a été jugé comme présentant un risque élevé de biais. L'essai inclut des femmes (âgées de 24 à 40 ans) souffrant d'hyperprolactinémie idiopathique et ayant des antécédents de deux à quatre fausses couches spontanées ; 24 femmes avaient une hyperprolactinémie occulte, réparties en nombre égal dans chaque groupe. Les femmes ont été suivies au cours de l'étude (jusqu'à la fin de la neuvième semaine de grossesse), puis ont été observées ensuite pendant un an. Dans l'étude, un groupe de femmes a reçu un agoniste de la dopamine, la bromocriptine (2,5 à 5,0 mg/jour jusqu'à la fin de la neuvième semaine de gestation), et l'autre groupe n'a suivi aucun traitement (groupe témoin).
Les preuves issues de cette étude ont montré que la bromocriptine, un agoniste de la dopamine, était efficace dans la prévention des fausses couches futures (preuves de faible qualité). Cependant, les taux de naissances vivantes et de conception étaient restés similaires entre les femmes ayant reçu de la bromocriptine et les femmes n'ayant pas suivi de traitement (preuves de très faible qualité). L'étude a uniquement indiqué les taux sériques de prolactine chez les femmes enceintes. L'étude n'a pas mentionné les effets potentiellement indésirables des agonistes de la dopamine chez les femmes (par exemple, nausées, vomissements, maux de tête, vertiges, fatigue, hypotension, arythmie et symptômes psychotiques) ou chez leur bébé (par exemple, anomalies congénitales, faible poids de naissance et troubles du développement).
Qu'est-ce que cela signifie ?
Nous avons évalué la qualité des preuves pour les critères de jugement de la revue : la qualité a été jugée faible pour les fausses couches et très faible pour les naissances vivantes et la conception, en raison des questions que nous avions concernant le plan d'étude, le petit nombre de femmes dans l'étude, et parce qu'une seule étude contrôlée randomisée a été identifiée. Actuellement, il n'existe pas suffisamment de preuves (issues d'un seul essai de petite taille) afin d'évaluer l'efficacité et l'innocuité des agonistes de la dopamine dans la prévention des fausses couches futures chez les femmes ayant une hyperprolactinémie idiopathique et présentant des antécédents de fausses couches à répétition. Il est nécessaire de réaliser des recherches supplémentaires de haute qualité dans ce domaine. De futures études (portant sur un grand nombre de femmes) sont nécessaires pour approfondir les résultats de cette revue. D'autres études devront examiner différents agonistes de la dopamine (y compris la bromocriptine, la cabergoline et la quinagolide) et prendre en compte les critères de jugement importants (notamment les effets indésirables pour la mère et son bébé).
Actuellement, il n'existe pas suffisamment de preuves (issues d'un seul essai randomisé avec un échantillon de taille réduite, et avec un risque de biais jugé élevé) pour évaluer l'efficacité des agonistes de la dopamine dans la prévention des fausses couches futures chez les femmes ayant une hyperprolactinémie et des antécédents de fausses couches à répétition. Nous avons évalué les critères de jugement au moyen de la méthodologie GRADE. Pour les fausses couches, la qualité des preuves a été jugée faible en raison des inquiétudes liées au risque de biais dans le seul essai ayant fourni des données (aucune description de l'assignation secrète, absence de mise en aveugle et éventuels biais de notification) et en raison de l'imprécision (les évaluations des effets reposaient sur des échantillons de petite taille et sur peu d'événements). Pour les naissances vivantes et la conception, la qualité des preuves a été jugée très faible en raison des mêmes inquiétudes quant au risque de biais dans le plan d'étude, et en raison de l'imprécision (avec un large IC à 95 % cohérent tant avec un bénéfice qu'avec un préjudice) et d'un échantillon de petite taille. Il n'y avait pas de données concernant les effets indésirables de l'intervention chez la mère ou son bébé.
D'autres recherches de haute qualité dans ce domaine sont nécessaires. Il convient de réaliser des ECR bien conçus et de plus grande taille pour confirmer et développer les résultats de l'essai examiné ici. De nombreuses questions demeurent sans réponse. Certains points essentiels devront être pris en compte lors des futures recherches, notamment le besoin d'ECR bien conçus portant sur de grands effectifs, et lors de ces études, les critères de jugement importants (y compris les effets indésirables pour la mère et son bébé) devront être décrits. Les futures études devront également examiner l'efficacité et l'innocuité de différents agonistes de la dopamine, notamment la bromocriptine, la cabergoline et la quinagolide.
L'hyperprolactinémie est la présence de taux anormalement élevés de prolactine dans l'organisme. L'hyperprolactinémie idiopathique est le terme utilisé lorsqu'aucune cause d’hypersécrétion de prolactine ne peut être identifiée, et elle a un lien de causalité avec la survenue de fausses couches chez les femmes enceintes, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches à répétition. L'un des mécanismes possibles est que les taux élevés de prolactine affectent la fonction des ovaires, entraînant une malformation dans la phase lutéale et des fausses couches. Un agoniste de la dopamine est un composé très efficace pour diminuer les taux de prolactine et restaurer la fonction gonadique.
Évaluer l'efficacité dans la prévention des fausses couches ainsi que l'innocuité de différents types d'agonistes de la dopamine administrés aux femmes ayant une hyperprolactinémie idiopathique et des antécédents de fausses couches à répétition.
Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (30 juin 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) dans toutes les langues examinant l'effet des agonistes de la dopamine sur la prévention des fausses couches futures ont été inclus. Les femmes ayant une hyperprolactinémie idiopathique et des antécédents de fausses couches à répétition remplissaient les critères d’inclusion de cette revue. Les comparaisons planifiées incluaient : les agonistes de la dopamine seuls par rapport à un placebo / l'absence de traitement ; et les agonistes de la dopamine combinés à un autre traitement par rapport à un autre traitement seul.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué un essai unique à inclure et sa qualité, puis ont extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée.
Une étude (portant sur 48 femmes ayant une hyperprolactinémie idiopathique) répondait à nos critères d'inclusion ; 46 femmes (42 grossesses - 4 femmes sur 46 n'ont pas conçu pendant la période d'étude) ont été incluses dans l'analyse. L'étude comparait l'utilisation d'un agoniste de la dopamine (la bromocriptine, 2,5 mg à 5,0 mg/jour jusqu'à la fin de la neuvième semaine de gestation) par rapport à une absence de traitement. Cette étude a été considérée comme présentant un risque élevé de biais. Il n'a pas été possible de réaliser une méta-analyse en raison de données insuffisantes.
L'étude a fait état des deux critères de jugement principaux de cette revue : les fausses couches et les naissances vivantes. Les résultats de cette étude unique suggèrent que, par rapport à l'absence de traitement, la bromocriptine orale a été efficace dans la prévention des fausses couches futures (risque relatif (RR) = 0,28 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 0,09 et 0,87 ; 46 participantes (preuves de faible qualité)) chez les femmes atteintes d'hyperprolactinémie idiopathique. Il n'y avait pas de différence claire en ce qui concerne l'autre critère de jugement principal, les naissances vivantes (RR = 1,50 ; IC à 95 % entre 0,93 et 2,42 ; 46 participantes (preuves de très faible qualité)).
En ce qui concerne le critère de jugement secondaire de cette revue, à savoir la conception (RR = 0,92 ; IC à 95 % entre 0,77 et 1,09 ; 46 participantes (preuves de très faible qualité)), il n'y avait aucune différence entre le groupe de femmes ayant reçu un agoniste de la dopamine (21 femmes sur 24 ont conçu) et le groupe de femmes n'ayant pas suivi le traitement (21 femmes sur 22 ont conçu). L'étude incluse a uniquement rapporté les taux sériques de prolactine chez les femmes enceintes et, par conséquent, les données n'ont pas pu être analysées dans cette revue. Aucun des autres critères de jugement secondaires pertinents pour cette revue n'a été mentionné ; les effets indésirables chez les femmes (nausées, vomissements, maux de tête, vertiges, fatigue, hypotension, arythmie et symptômes psychotiques) et chez les nourrissons (anomalies congénitales, faible poids de naissance et troubles du développement) n'ont pas été signalés.
Nous avons rétrogradé la qualité des preuves en raison du risque de biais dans l'essai ayant fourni des données de résultat (aucune description de l'assignation secrète, absence de mise en aveugle et éventuels biais de notification) et en raison de l'imprécision (toutes les estimations des effets reposaient sur des échantillons de petite taille, les fausses couches étaient basées sur peu d'événements, et les IC à 95 % des naissances vivantes et de la conception franchissent la ligne d'absence d'effet).
Post-édition : Vera Sousa Novais (M2 ILTS, Université Paris-Diderot)