Question de la revue
Nous avons examiné les effets sur la résolution de l'infection et l'innocuité des antibiotiques administrés par voie orale ou par voie intraveineuse (directement dans le système sanguin) chez les personnes diabétiques qui ont une infection du pied.
Contexte
L'une des complications les plus fréquentes chez les personnes atteintes de diabète sont les troubles du pied, et plus spécifiquement les ulcères du pied ou les plaies. Ces plaies peuvent facilement s'infecter et sont connues sous le nom d'infections du pied diabétique (DFI). Si elles ne sont pas traitées, l'infection peut progresser rapidement, impliquant des tissus plus profonds et menaçant la survie du membre. Parfois ces infections peuvent mener à une amputation du membre affecté.
La plupart des DFI nécessitent un traitement avec des antibiotiques systémiques, c'est-à-dire des antibiotiques qui sont pris par voie orale, ou sont insérés directement dans le flux sanguin (par voie intraveineuse), et qui affectent le corps dans son ensemble. Le choix du traitement antibiotique initial dépend de plusieurs facteurs tels que la gravité de l'infection, le fait de savoir si le patient a reçu un autre traitement antibiotique pour le même problème, ou si l'infection a été causée par un micro-organisme qui est connu pour être résistant aux antibiotiques habituels (par ex. le Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline - mieux connue sous le nom de SARM). L'objectif du traitement antibiotique est d'arrêter l'infection et d'empêcher sa propagation.
Il existe de nombreux antibiotiques disponibles, mais on ne sait pas si un antibiotique en particulier - ou un type d'antibiotique - est plus efficace qu'un autre pour le traitement du DFI.
Investigation
Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'en mars 2015 en recherchant des essais contrôlés randomisés (qui produisent les résultats les plus fiables) ayant comparé différents antibiotiques systémiques entre eux, ou par rapport à des antibiotiques appliqués uniquement au niveau de la zone infectée (application topique), ou enfin par rapport à la présence d'un placebo (faux médicament) dans le traitement du DFI.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons identifié 20 essais contrôlés randomisés pertinents, avec un total de 3 791 participants. Dix-huit des 20 études étaient financées par des laboratoires pharmaceutiques. Tous les essais comparaient les antibiotiques systémiques avec d'autres antibiotiques systémiques.
Résultats principaux
Il est difficile de savoir si un antibiotique en particulier est plus efficace qu'un autre pour guérir l'infection ou éviter l'amputation. Un essai a suggéré que l'ertapénème (un antibiotique) avec ou sans vancomycine (un autre antibiotique) est plus efficace que la tigécycline (un autre antibiotique) pour résoudre le DFI. Il n'a pas été clairement démontré si différents antibiotiques sont associés à des effets indésirables accrus ou diminués. Les différences suivantes ont été identifiées :
1. Les carbapénèmes (une classe d'antibiotique) combinés à des agents anti-Pseudomonas (antibiotiques qui tuent les bactéries Pseudomonas) ont engendré moins d'effets indésirables que les pénicillines anti-Pseudomonas (une autre classe d'antibiotique) ;
2. La daptomycine (un antibiotique) a entraîné moins d'effets indésirables que la vancomycine, ou que d'autres pénicillines semi-synthétiques (une classe d'antibiotique) ;
3. Le linézolide (un antibiotique) a causé plus de complications que le ampicillin-sulbactam (une combinaison d'antibiotiques) ;
4. La tigécycline a produit plus d'effets indésirables que l'association d'ertapénème (avec ou sans vancomycine).
Qualité des preuves
Il y avait des différences importantes entre les essais en ce qui concerne la diversité des antibiotiques évalués, la durée des traitements, et le moment auquel les résultats ont été mesurés. Les études incluses présentaient des limitations dans la manière dont elles ont été conçues ou réalisées. Au vu de ces différences et ces limitations de conception, les résultats de cette revue ne nous semblent pas probants.
Les preuves concernant les effets relatifs de différents antibiotiques systémiques pour le traitement des infections du pied dans le diabète sont très hétérogènes et généralement à risque incertain ou élevé de biais. Par conséquent, il n'est pas clair si un quelconque traitement antibiotique systémique est plus efficace que les autres pour résoudre une infection ou en termes de sécurité. Un essai de non-infériorité a suggéré que l'ertapénème avec ou sans vancomycine est plus efficace pour la résolution clinique de l'infection que la tigécycline. Par ailleurs, les effets relatifs de différents antibiotiques n'ont pas été clairement établis. La qualité des preuves est faible en raison de limitations dans la conception des essais inclus et des différences importantes entre eux en ce qui concerne la diversité des antibiotiques évalués, la durée des traitements, et les points temporels auxquels les critères de jugement ont été évalués. Des études supplémentaires dans ce domaine devraient compléter une évaluation en aveugle des résultats, appliquer des critères standardisés pour classer la gravité de l'infection, définir clairement les mesures de résultats et déterminer la durée du traitement.
L'infection du pied est la cause la plus fréquente de l'amputation non-traumatique chez les personnes souffrant de diabète. La plupart des infections du pied diabétique (DFI) nécessitent un traitement antibiotique systémique et le choix initial est généralement empirique. Bien que de nombreux antibiotiques soient disponibles, on ne sait pas quel antibiotique est le plus efficace pour le traitement du DFI.
Déterminer les effets et l'innocuité des antibiotiques systémiques dans le traitement des DFI par rapport à d'autres antibiotiques systémiques, des soins locaux du pied ou un placebo.
En avril 2015, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; The Cochrane Library) ; Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations) ; Ovid EMBASE et EBSCO CINAHL. Nous avons également consulté la base de données Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE ; The Cochrane Library), la base de données Health Technology Assessment (HTA ; The Cochrane Library), le National Health Service Economic Evaluation Database (NHS-EED ; The Cochrane Library), ainsi que dans OpenSIGLE, ProQuest Dissertations et des registres d'essais en cours pour de la littérature non publiée.
Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les effets des antibiotiques systémiques (par voie orale ou parentérale) chez les personnes souffrant d'une DFI. Les critères de jugement principaux étaient la résolution clinique de l'infection, le temps jusqu'à sa résolution, les complications et les effets indésirables.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données. Les risques relatifs (RR) ont été estimés pour les données dichotomiques, et les essais ont été regroupés dans une méta-analyse, lorsqu'un nombre suffisant d'essais comparables étaient disponibles.
Nous avons inclus 20 essais totalisant 3 791 participants. Les différences entres les études concernaient le plan d'étude, la population, les traitements antibiotiques et les critères de jugement. Nous avons regroupé les seize différents agents antibiotiques étudiés dans six catégories : 1) pénicillines anti-Pseudomonas (trois essais) ; 2) pénicillines à large spectre (un essai) ; 3) les céphalosporines (deux essais) ; 4) les carbapénèmes (quatre essais) ; 5) les fluoroquinolones (six essais) ; 6) autres antibiotiques (quatre essais).
Seulement 9 des 20 essais étaient protégés contre le biais de détection avec une évaluation des résultats en aveugle. Seulement un tiers des essais fournissaient suffisamment d'informations pour savoir si la séquence de randomisation a été correctement masquée. Dix-huit essais sur 20 bénéficiaient de financements de l'industrie pharmaceutique.
Les études incluses rapportaient les résultats suivants pour la résolution clinique de l'infection : un essai à grande échelle et à un faible risque de biais a démontré que les patients recevant de l'ertapénème avec ou sans vancomycine étaient plus susceptibles de voir leur infection du pied stoppée que ceux recevant du tigécycline (RR 0,92, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,85 à 0,99 ; 955 participants). Il est difficile de savoir s'il existe une différence dans les taux de résolution clinique d'infection entre : 1) deux pénicillines anti-Pseudomonas alternatives (un essai) ; 2) une pénicilline anti-Pseudomonas et une pénicilline à large spectre (un essai) ou un carbapénème (un essai) ; 3) une pénicilline à large spectre et une céphalosporine de deuxième génération (un essai) ; 4) les céphalosporines et d'autres antibiotiques bêtalactamines (deux essais) ; et 5) les carbapénèmes et les pénicillines anti-Pseudomonas ou à large spectre (quatre essais) ; 6) les fluoroquinolones et pénicillines anti-Pseudomonas (quatre essais) ou pénicillines à large spectre (deux essais) ; 7) la daptomycine et la vancomycine (un essai) ; 8) le linézolide et une combinaison de aminopénicillines et inhibiteurs bêta-lactamase (un essai) ; et 9) la clindamycine et la céfalexine (un essai).
Les carbapénèmes combinées avec des agents anti-Pseudomonas produisaient moins d'effets indésirables que les pénicillines anti-Pseudomonas (RR 0,27, IC à 95 % 0,09 à 0,84 ; 1 essai). Un essai supplémentaire n'a pas trouvé de différence significative dans le taux d'événements indésirables entre un carbapénème seul et une pénicilline anti-Pseudomonas, mais le taux de la diarrhée était plus faible chez les participants traités avec un carbapénème (RR 0,58, IC à 95 % 0,36 à 0,93 ; 1 essai). La daptomycine produisait moins d'effets indésirables que la vancomycine, ou d'autres pénicillines semi-synthétiques (RR 0,61, IC à 95 % 0,39 à 0,94 ; 1 essai). Le linézolide produit plus d'effets indésirables que le ampicillin-sulbactam (RR 2,66 ; IC à 95 % 1,49 à 4,73 ; 1 essai), tout comme la tigécycline par rapport à l'ertapénème avec ou sans la vancomycine (RR 1,47, IC à 95 % 1,34 à 1,60 ; 1 essai). Il n'y avait aucune preuve d'une différence en termes de sécurité pour les autres comparaisons.
Post-édition : Yann Sarrabere (M2 ILTS, Université Paris Diderot)