Contexte
Les papillomavirus humains (HPV) sont transmis sexuellement et sont fréquents chez les jeunes. Généralement, ils sont éliminés par le système immunitaire. Toutefois, lorsque des types à haut risque persistent, ils peuvent provoquer le développement de cellules du col de l’utérus anormales, qui sont appelées lésions précancéreuses si au moins les deux tiers de la couche superficielle du col de l’utérus sont affectés. Les lésions précancéreuses peuvent évoluer en cancer du col de l’utérus après plusieurs années. Toutes les femmes qui présentent des lésions précancéreuses ne développent pas un cancer du col de l’utérus, mais il est difficile de prédire lesquelles seront touchées. Il y a plusieurs types différents de HPV à haut risque qui peuvent provoquer des lésions précancéreuses et le cancer du col de l’utérus. HPV16 et HPV18 sont les types à haut risque les plus importants, car ils causent près de 70 % des cancers du col de l’utérus dans le monde entier. La vaccination préventive, par injection de particules pseudo-virales HPV dans le muscle, déclenche la production d’anticorps qui protègent contre de futures infections par les HPV.
Question de la revue
La vaccination anti-HPV empêche-t-elle le développement des lésions précancéreuses ou du cancer du col de l’utérus et quels sont les effets néfastes ?
Résultats principaux
Nous avons inclus 26 études impliquant 73 428 adolescentes et femmes. Tous les essais évaluaient l’innocuité des vaccins sur une période de 0,5 à 7 ans et 10 essais, qui avaient un suivi de 3,5 à 8 ans, s’intéressaient à la protection contre les lésions précancéreuses. Les résultats concernant le cancer du col de l’utérus ne sont pas disponibles. La plupart des participantes recrutées avaient moins de 26 ans. Trois essais recrutaient des femmes âgées de 25 à 45 ans. Les études comparaient le vaccin anti-HPV à un vaccin factice.
Nous avons évalué la protection contre les lésions précancéreuses chez des femmes qui n’étaient pas porteuses du HPV à haut risque, des femmes qui n’étaient pas porteuses du HPV16/18 ou des femmes porteuses ou non d’un HPV au moment de la vaccination. Nous avons évalué séparément les lésions précancéreuses associées aux HPV16/18 et toutes les lésions précancéreuses.
Protection contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus
1) Les femmes non porteuses d’un HPV à haut risque
Les résultats n’ont été mesurés que dans le plus jeune groupe d’âge pour cette comparaison (15 à 25 ans). Les vaccins anti-HPV réduisent le risque de lésions précancéreuses du col de l’utérus associées aux HPV16/18 de 164 à 2/10 000 femmes (valeur probante élevée). Ils réduisent également toutes les lésions précancéreuses de 287 à 106/10 000 (valeur probante élevée).
2) Les femmes non porteuses des HPV16/18
L’effet des vaccins anti-HPV sur le risque de lésions précancéreuses diffère en fonction du groupe d’âge. Chez les femmes plus jeunes, les vaccins anti-HPV réduisent le risque de lésions précancéreuses associées aux HPV16/18 de 113 à 6/10 000 femmes (valeur probante élevée). Les vaccins anti-HPV diminuent le nombre de femmes présentant des lésions précancéreuses de n’importe quel type de 231 à 95/10 000 (valeur probante élevée). Chez les femmes de plus de 25 ans, les vaccins réduisent le nombre de femmes présentant des lésions précancéreuses associées aux HPV16/18 de 45 sur 14/10 000 (valeur probante moyenne).
3) Toutes les femmes porteuses ou non d’un HPV
Chez les femmes vaccinées entre 15 et 26 ans, la vaccination anti-HPV réduit le risque de lésions précancéreuses associées aux HPV16/18 de 341 à 157/10 000 (valeur probante élevée) et de toutes les lésions précancéreuses de 559 à 391/10 000 (valeur probante élevée).
Chez les femmes plus âgées, vaccinées entre 25 et 45 ans, les effets du vaccin anti-HPV sur les lésions précancéreuses sont plus faibles, ce qui pourrait être dû à une exposition antérieure au HPV. Le risque de lésions précancéreuses associées aux HPV16/18 est probablement réduit de 145/10 000 chez les femmes non vaccinées à 107/10 000 femmes à la suite de la vaccination anti-HPV (valeur probante moyenne). Le risque de lésions précancéreuses de n’importe quel type est probablement comparable entre les femmes non vaccinées et les femmes vaccinées (343 par rapport à 356/10 000, valeur probante moyenne).
Effets indésirables
Le risque d’événements indésirables graves est comparable entre le vaccin anti-HPV et le vaccin contrôle (un placebo ou un vaccin contre une infection autre que HPV (valeur probante élevée). Le taux de mortalité est globalement comparable (11/10 000 dans le groupe contrôle, 14/10 000 dans le groupe du vaccin anti-HPV) (valeur probante faible). Le nombre de décès est dans l’ensemble faible, même si un nombre plus élevé de décès a été observé chez les femmes plus âgées. Aucune tendance n’a été établie en ce qui concerne la cause ou le moment du décès.
Issues de grossesse
Les vaccins anti-HPV n’ont pas augmenté le risque de fausse couche ou d’interruption de grossesse. Nous n’avons pas assez de données pour être certains du risque de mortinatalité et de bébés nés avec des malformations (valeur probante moyenne).
Conclusion
Il existe des preuves d’un haut niveau de certitude que les vaccins anti-HPV protègent contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus chez les adolescentes et les femmes qui sont vaccinées entre 15 et 26 ans. La protection est plus faible lorsqu’une partie de la population est déjà infectée par le HPV. Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer l’impact sur le cancer du col de l’utérus. Les vaccins n’augmentent pas le risque d’événements indésirables graves, de fausse couche ou d’interruption de grossesse. Il y a peu de données provenant d’essais sur l’effet des vaccins sur les décès, la mortinatalité et les bébés nés avec des malformations.
Il existe des preuves d’une valeur probante élevée que les vaccins anti-HPV protègent contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus chez les adolescentes et les jeunes femmes de 15 à 26 ans. L’effet est plus élevé pour les lésions associées aux HPV16/18 que pour les lésions considérées indépendamment du type de HPV. L’effet est plus grand chez les femmes qui avaient des résultats négatifs au test ADN pour les HPV à haut risque ou les HPV16/18 lors du recrutement que chez les femmes non sélectionnées pour leur statut HPV. Il y des preuves d’une valeur probante moyenne que les vaccins anti-HPV réduisent les CIN2+ chez les femmes plus âgées qui ne sont pas porteuses des HPV16/18, mais pas lorsqu’elles ne sont pas sélectionnées par leur statut HPV.
Nous n’avons pas trouvé un risque accru d’effets indésirables graves. Bien que le nombre de décès soit dans l’ensemble faible, il y avait plus de décès chez les femmes de plus de 25 ans qui avaient reçu le vaccin. Les décès rapportés dans les études ont été considérés comme n’étant pas liés au vaccin. Un risque accru d’issues de grossesse indésirables après la vaccination anti-HPV ne peut être exclu, même si le risque de fausse couche et le risque d’interruption de grossesse sont comparables entre les bras des essais. Un suivi à long terme est nécessaire pour surveiller l’impact sur le cancer du col de l’utérus, la survenue d’effets néfastes rares et les issues de grossesse.
Il existe un lien de causalité entre une infection persistante avec des types de papillomavirus humains à haut risque et le développement de lésions précancéreuses et de cancer du col de l’utérus. Les types 16 et 18 du HPV causent près de 70 % des cancers du col de l’utérus dans le monde entier.
Évaluer les effets néfastes et la protection des vaccins prophylactiques anti-papillomavirus humains (HPV) contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus et les infections par HPV16/18 chez les adolescentes et les femmes.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et Embase (juin 2017) pour des comptes-rendus concernant les effets issus d’essais. Nous avons effectué des recherches dans les registres d’essais et les registres de résultats des sociétés pour identifier des données non publiées sur la mortalité et les événements indésirables graves.
Des essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité et l’innocuité chez les femmes vaccinées contre le HPV par rapport au placebo (les adjuvants du vaccin ou un autre vaccin contrôle).
Nous avons utilisé la méthodologie Cochrane et l’approche GRADE pour évaluer le niveau de certitude des preuves concernant la protection contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus (néoplasies cervicales intraépithéliales de grade 2 ou supérieur [CIN2+], CIN de grade 3 et supérieur [CIN3+] et adénocarcinomes in situ [AIS]) et pour les effets néfastes. Nous avons fait la distinction entre les effets des vaccins en fonction du statut HPV pour l’ADN des participantes à l’inclusion. Les critères d’évaluation étaient les lésions précancéreuses associées aux types de HPV présents dans les vaccins et les lésions précancéreuses indépendamment du type de HPV. Les résultats sont présentés sous forme de risques dans le groupe contrôle et le groupe de la vaccination et de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % entre parenthèses.
Nous avons inclus 26 essais (73 428 participantes). Dix essais qui avaient un suivi de 1,3 à 8 ans étudiaient la protection contre les CIN/AIS. L’innocuité des vaccins a été évaluée sur une période de 6 mois à 7 ans dans 23 études. Les études n’étaient pas assez grandes ou d’une durée suffisante pour évaluer les résultats sur le cancer du col de l’utérus. Tous sauf un des essais étaient financés par les fabricants de vaccins. Nous avons estimé que la plupart des essais étaient à faible risque de biais. Les études concernaient des vaccins monovalents (N = 1), bivalents (N = 18) et quadrivalents (N = 7). La plupart des femmes étaient âgées de moins de 26 ans. Trois essais recrutaient des femmes âgées de 25 ans et plus. Nous résumons les effets des vaccins chez les participantes qui ont eu au moins une immunisation.
Critères d’efficacité par statut HPV initial pour l’ADN
Résultat négatif aux HPV à haut risque
Les vaccins anti-HPV réduisent les CIN2+, CIN3+, AIS associés aux HPV 16/18 par rapport à un placebo chez les adolescentes et les femmes de 15 à 26 ans. Il existe des preuves d’une valeur probante élevée que les vaccins diminuent les CIN2+ de 164 à 2/10 000 (RR 0,01 [0 à 0,05]) et les CIN3+ de 70 à 0/10 000 (RR 0,01 [0,00 à 0,10]). Il existe des preuves d’une valeur probante moyenne que les vaccins réduisent le risque d’AIS de 9 à 0/10 000 (RR 0,10 [0,01 à 0,82]).
Les vaccins anti-VPH réduisent le risque de toutes les CIN2+ de 287 à 106/10 000 (RR 0,37 [0,25 à 0,55], valeur probante élevée) et réduisent probablement toutes les lésions d’AIS de 10 à 0/10 000 (RR 0,1 [0,01 à 0,76], valeur probante moyenne). La taille de la réduction du nombre de CIN3+ avec les vaccins est différente entre les vaccins bivalents et les vaccins quadrivalents (bivalent : RR 0,08 [0,03 à 0,23], valeur probante élevée ; quadrivalent : RR 0,54 [0,36 à 0,82], valeur probante moyenne). Les données concernant les femmes plus âgées n’étaient pas disponibles pour cette comparaison.
Résultat négatif aux HPV16/18
Chez les femmes âgées de 15 à 26 ans, les vaccins réduisent le nombre de CIN2+ associées aux HPV16/18 de 113 à 6/10 000 (RR 0,05 [0,03 à 0,10]). Chez les femmes de 24 ans ou plus, la réduction absolue et la réduction relative du risque de ces lésions sont plus petites (de 45 à 14/10 000 (RR 0,30 [0,11 à 0,81], valeur probante moyenne). Les vaccins anti-VPH réduisent le risque de CIN3+ et d’AIS associés aux HPV16/18 chez les femmes plus jeunes (RR 0,05 [0,02 à 0,14], valeur probante élevée et RR 0,09 [0,01 à 0,72], valeur probante moyenne, respectivement). Aucun essai n’a mesuré ces critères d’évaluation chez les femmes plus âgées.
Les vaccins réduisent le nombre de CIN2+ de 231 à 95/10 000 (RR 0,41 [0,32 à 0,52]) chez les femmes plus jeunes. Aucune donnée n’a été rapportée pour les lésions plus graves.
Indépendamment du statut HPV pour l’ADN
Chez les femmes plus jeunes, les vaccins anti-HPV réduisent le risque de CIN2+ associées aux HPV16/18 de 341 à 157/10 000 femmes (RR 0,46 [0,37 to 0,57], valeur probante élevée). Des réductions comparables du risque ont été observées pour les CIN3+ associées aux HPV 16/18 (valeur probante élevée). Le nombre de femmes atteintes d’AIS associés aux HPV 16/18 est réduit de 14 à 5/10 000 avec les vaccins anti-HPV (valeur probante élevée).
Les vaccins anti-HPV réduisent toutes les CIN2+ de 559 à 391/10 000 (RR 0,70 [0,58 à 0,85, valeur probante élevée]) et tous les AIS de 17 à 5/10 000 (RR 0,32 [0,15 à 0,67], valeur probante élevée). La réduction de toutes les CIN3+ variait selon le type de vaccin (vaccin bivalent : RR 0,55 [0,43 à 0,71] et vaccin quadrivalent : RR 0,81 [0,69 à 0,96]).
Chez les femmes vaccinées de 24 à 45 ans, il y a des preuves d’une valeur probante moyenne que les risques de CIN2+ associées aux HPV 16/18 et de toutes les CIN2+ sont comparables entre les femmes vaccinées et non vaccinées (RR 0,74 [0,52 à 1,05] et RR 1.04 [0,83 à 1,30] respectivement). Il n’existe pas de données concernant les CIN3+ ou les AIS dans ce groupe d’âge.
Effets indésirables
Le risque d’événements indésirables graves est comparable entre les vaccins contrôle et les vaccins anti-HPV chez les femmes de tous âges (669 contre 656/10 000, RR 0,98 [0,92 à 1,05], valeur probante élevée). La mortalité était de 11/10 000 dans les groupes contrôle par rapport à 14/10 000 (9 à 22) avec le vaccin anti-HPV (RR 1,29 [0,85 à 1,98] ; valeur probante faible). Le nombre de décès était dans l’ensemble faible, mais il y a un nombre plus élevé de décès chez les femmes plus âgées. Aucune tendance n’a été établie en ce qui concerne la cause ou le moment du décès.
Issues de grossesse
Parmi les femmes qui sont devenues enceintes au cours des études, nous n’avons pas trouvé de risque accru de fausse couche (1618 versus 1424/10 000, RR 0,88 [0,68 à 1,14], valeur probante élevée) ou d’interruption de grossesse (931 contre 838/10 000 RR 0,90 [0,80 à 1,02], valeur probante élevée). Les effets sur les anomalies congénitales et la mortinatalité ne sont pas clairs (RR 1,22 [0,88 à 1,69], valeur probante moyenne et RR 1,12 [0,68 à 1,83], valeur probante moyenne, respectivement).
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France