Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont procédé à une revue de l'impact du paiement direct sur l'accès des personnes vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire aux services de santé. Après avoir recherché toutes les études pertinentes, ils en ont trouvé 16. Leurs résultats sont résumés ci-dessous.
Paiement direct et accès des personnes aux services de santé
Dans de nombreux pays, il se peut que les personnes aient à payer des frais pour leurs services de santé ou paiement direct, par exemple pour une consultation chez le médecin ou l'obtention des médicaments et d'autres besoins d’ordre médical.
Le paiement direct a été instauré dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire dans les années 1980 avec l’appui de l'UNICEF et de la Banque Mondiale. Un certain nombre de raisons étaient avancées en faveur de l'instauration de ce paiement direct. Un argument est que le paiement direct est supposé dissuader les personnes à recourir aux soins de santé inutiles. Il est également perçu comme étant un moyen de réunir des fonds supplémentaires qui peuvent être utilisés pour améliorer la qualité des services de santé. Ces fonds supplémentaires peuvent aussi être utilisés pour développer les services de santé et garantir que toute la population accède aux soins de santé.
Cependant, des remarques selon lesquelles l’instauration du paiement direct empêchait les populations démunies d’utiliser des services de santé prioritaires ont été avancées. Récemment, plusieurs campagnes ont été menées préconisant la suppression du paiement direct, en particulier pour les soins primaires.
Que se passe-t-il lorsque le paiement direct est instauré ou supprimé?
Les études examinées dans cette revue se sont déroulées dans 12 pays différents. Elles évaluaient soit les effets de l'instauration du paiement direct ; sa suppression ; soit l'augmentation ou la diminution des frais. Les études variaient selon le type des services de santé, le niveau et la nature de la rémunération. Tandis que certaines des études considéraient l'impact des grandes réformes nationales, d'autres études examinaient les petits projets pilotes.
La qualité de toutes les preuves était très faible et les études aboutissaient à des résultats mitigés :
Lorsque le paiement direct était instauré ou augmenté :
- L'utilisation des services de soins de santé préventifs par les populations diminuait.
- L'utilisation des services curatifs par les personnes diminuait globalement. Toutefois, lorsque des améliorations étaient apportées à la qualité des services de santé en même temps que l'instauration du paiement direct, l'utilisation des services curatifs par les personnes augmentait. En outre, les catégories pauvres de la population commençaient à utiliser davantage les services de soins de santé.
Lorsque le paiement direct était supprimé :
- Généralement, il n'y avait pas d'impact immédiat sur l'utilisation des services de soins de santé préventifs par les populations. Mais dans plusieurs cas, l'utilisation par les populations de ces services avait augmenté après quelque temps.
- Il y avait une certaine augmentation du nombre de consultations médicales, mais il n'y avait pas d'augmentation du nombre de visites de patients hospitalisés.
Lorsque le paiement direct était diminué :
- Il y avait une augmentation de l'utilisation des services de soins de santé préventifs et curatifs, augmentation allant de très faible à importante.
Pour résumer, les résultats étaient mitigés et la qualité des preuves était très faible. Les effets du paiement direct sur l'utilisation des services de santé sont par conséquent incertains.
La revue avance que la réduction ou la suppression du paiement direct augmente l'utilisation de certains services de soins de santé. Toutefois, des preuves récentes suggèrent qu'un tel changement peut entraîner des conséquences non intentionnelles sur l'utilisation des services de soins préventifs et sur la qualité des services. La revue a aussi découvert que l'instauration ou l'augmentation des frais peut avoir un impact négatif sur l'utilisation des services de santé, même si certaines preuves suggèrent lorsqu' elles étaient mises en œuvre en apportant des améliorations à la qualité, ces interventions pouvaient être bénéfiques. La plupart des études incluses souffraient d'importantes faiblesses méthodologiques. Des recherches plus rigoureuses sont nécessaires pour fournir des informations aux discussions sur la nécessité et les effets du paiement direct.
Suivant une campagne internationale visant à imposer des réformes financières, de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire ont instauré le paiement direct afin de constituer un revenu supplémentaire pour les systèmes de santé. Le paiement direct est une charge prélevée au moment de l'utilisation et est supposé permettre la réduction de la consommation « fantaisiste » des services de santé, accroître la qualité des services accessibles et, comme résultante, augmenter l'utilisation des services.
Évaluer l'efficacité de l'instauration, de la suppression ou du changement du paiement direct pour améliorer l'accès aux soins dans les pays à revenu faible et intermédiaire
Nous avons effectué des recherches dans 25 bases de données internationales, y compris dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC), CENTRAL, MEDLINE et EMBASE. Nous avons également effectué des recherches dans les sites et les ressources en ligne des institutions et des organisations internationales et des universités afin de trouver de la littérature grise pertinente. Nous avons effectué les premières recherches entre novembre 2005 et avril 2006 et une recherche de mise à jour dans CENTRAL (DVD-ROM 2011, numéro 1) ; MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid (25 janvier 2011) ; MEDLINE, Ovid (1948 jusqu'à la 2ème semaine du mois de janvier 2011) ; EMBASE, Ovid (1980 jusqu'à la 3ème semaine de 2011) et dans EconLit, CSA Illumina (1969 - jusqu'à présent) le 26 janvier 2011.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés, des séries temporelles interrompues et des études comparatives avant-après qui rapportaient une mesure objective d'au moins l'un des critères de jugement suivants : utilisation des services de soins de santé, dépenses de santé ou résultats sur la santé.
Nous avons ré-analysés les études avec des données longitudinales. Nous avons calculé l'inconstance des prix de la demande pour des services de santé dans les études comparatives avant-après considérée comme mesure standard. Compte tenu de la diversité des contextes et des résultats estimés, nous n'avons pas réalisé de méta-analyse. A la place, nous avons élaboré un résumé narratif des preuves.
Nous avons inclus 16 études sur les 243 identifiées. La plupart des études incluses comportaient des limites méthodologiques qui réduisaient la qualité des résultats. Quand les frais étaient instaurés ou augmentés, nous avons découvert que l'utilisation des services de santé avait diminué de façon significative dans la plupart des études. Deux études ont permis de démontrer que l'utilisation des services de santé augmentait lorsque des améliorations étaient apportées à la qualité au moment de l'instauration du paiement direct. Ces études présentent toutefois un risque élevé de biais. Nous n'avons pas trouvé de preuves présentant les effets sur les résultats ou les dépenses de santé.