Contexte
Les personnes atteintes de psoriasis en plaques chronique souffrent souvent de lésions du cuir chevelu. Outre qu'elles causent des démangeaisons, ces lésions squameuses rouges sont visibles et souvent embarrassantes. Les premiers traitements sont généralement « topiques » (médicaments appliqués sur la peau, par exemple sous forme de crèmes), mais la présence des cheveux rend difficile leur utilisation sur le cuir chevelu. Différents médicaments topiques sont utilisés, par exemple des corticostéroïdes (également appelés corticoïdes), la vitamine D, des préparations à base de goudron, le tacrolimus, le dithranol ou l'acide salicylique. Certains corticoïdes topiques sont plus puissants que d'autres et ils sont donc classés en quatre niveaux de force : légers, moyens, forts et très forts. Comme le psoriasis reste une maladie de longue durée, il est très important de savoir quels médicaments sont les plus efficaces, quels effets secondaires ils peuvent produire et quelle est la probabilité que ceux-ci surviennent.
Question de la revue
Quels sont les traitements les plus efficaces et sûrs contre le psoriasis du cuir chevelu ?
Caractéristiques de l'étude
Nous avons examiné 59 essais contrôlés randomisés totalisant 11 561 participants. Trente de ces études ont été soit menées, soit financées par le fabricant du médicament à l'étude.
Qualité des preuves
En moyenne, la qualité globale des preuves était moyenne pour les trois comparaisons les plus importantes, portant sur les corticoïdes (par ex. le dipropionate de bétaméthasone), la vitamine D (par ex. le calcipotriol) et leur association. Nous avons examiné la diminution de la sévérité du psoriasis, l'amélioration de la qualité de vie et les effets secondaires nocifs des traitements. La plupart des résultats ont été obtenus avec des traitements de courte durée (moins de six mois).
Principaux résultats
Les investigateurs antérieurs ont observé que l'association des deux produits était plus efficace que les corticoïdes seuls mais que son bénéfice clinique était contestable. Les deux traitements réduisaient le psoriasis du cuir chevelu plus efficacement que la vitamine D.
En raison de l'insuffisance des informations, nous n'avons pas pu évaluer quel traitement avait le mieux amélioré la qualité de vie, qui n'était tout simplement pas mesurée dans la plupart des études.
Les participants utilisant de la vitamine D ont plus souvent arrêté le traitement en raison d'effets secondaires nocifs que ceux qui utilisaient un corticoïde topique ou la combinaison. La probabilité d'arrêt du traitement à cause d'effets secondaires était la même avec les corticoïdes qu'avec la combinaison de produits. Cependant, seul un petit nombre de participants ayant utilisé l'un des trois médicaments a ressenti des effets secondaires nocifs. Aucune étude n'a rapporté quel type d'effets secondaires conduisait les participants à arrêter le traitement.
Les participants ont donné une évaluation de l'efficacité des traitements proche de celle de l'investigateur : ceux qui ont utilisé un corticoïde ou la combinaison ont mieux répondu au traitement que ceux qui avaient utilisé la vitamine D seule. Statistiquement, la combinaison était plus efficace que les corticoïdes seuls, mais son bénéfice clinique était contestable.
Les effets secondaires les plus fréquents de ces traitements étaient une irritation de la peau, des démangeaisons et des douleurs cutanées au niveau du site d'application. Les effets secondaires à d'autres endroits du corps étaient très rares et n'ont probablement pas été causés par le médicament.
Les autres observations étaient les suivantes : les corticoïdes, la vitamine D et leur combinaison ont été plus efficaces que le véhicule (shampooing, crème, etc.) sans la substance active. Dans la comparaison entre eux, les corticoïdes sont apparus aussi efficaces, en tendance, et avaient des effets secondaires similaires, même si certains étaient plus forts.
Nous n'avons pas pu suffisamment évaluer l'efficacité et l'innocuité des autres traitements topiques, tels que l'acide salicylique, le goudron ou le dithranol.
Conclusion
Les corticoïdes et la combinaison d'un corticoïde et de vitamine D étaient plus efficaces et risquaient moins de provoquer des effets secondaires. Dans la mesure où le profil de tolérabilité est équivalent et où le bénéfice de l'association de deux composés est modeste par rapport aux corticoïdes seuls, l'usage de corticoïdes topiques seuls pourrait être tout à fait acceptable pour un traitement de courte durée.
Les questions suivantes demeurent sans réponse et devront être étudiées dans le cadre de futurs essais : n'y a-t-il vraiment aucune différence d'efficacité ou d'innocuité entre les corticoïdes topiques de concentration différente ? Le véhicule (crème ou shampooing par exemple) a-t-il une influence sur l'action du principe actif ? Quel traitement topique permettrait de juguler durablement la maladie sans compromettre la sécurité du patient ? Enfin, il y a grand besoin d'études supplémentaires pour évaluer quels traitements topiques améliorent le plus la qualité de vie.
La combinaison des deux composés et les corticoïdes en monothérapie ont été plus efficaces et mieux tolérés que la vitamine D en monothérapie. Dans la mesure où le profil de tolérabilité est équivalent et où le bénéfice de l'association de deux composés est modeste par rapport aux corticoïdes seuls, une monothérapie avec un corticoïde topique générique pourrait être tout à fait acceptable pour un traitement de courte durée.
Les ECR futurs devront examiner à quel point certains traitements améliorent la qualité de vie des patients. Des évaluations sur le long terme sont nécessaires (6 à 12 mois).
Les personnes atteintes de psoriasis en plaques chronique souffrent souvent de lésions du cuir chevelu, or la présence des cheveux rend celui-ci difficile à traiter et la peau adjacente du visage est particulièrement sensible aux traitements topiques.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité des traitements topiques contre le psoriasis du cuir chevelu.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'au mois d'août 2015 : Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL (2015, numéro 7), MEDLINE (à partir de 1946), EMBASE (à partir de 1974) et LILACS (à partir de 1982). Nous avons également effectué des recherches dans cinq des registres d'essais, passé au crible les résumés des conférences spécifiquement consacrées au psoriasis et examiné les références bibliographiques des études incluses afin de trouver d'autres références à des essais contrôlés randomisés pertinents.
Essais contrôlés randomisés (ECR) avec un plan d'étude en groupes parallèles ou croisés, portant sur les traitements topiques du psoriasis du cuir chevelu chez des personnes de tout âge.
Deux auteurs ont réalisé indépendamment la sélection des études, l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais. Les désaccords ont été résolus par la consultation d'un troisième auteur.
Afin d'évaluer la qualité des preuves, nous nous sommes concentrés sur les critères d'évaluation suivants : « élimination » ou « réponse » selon l'évaluation globale par l'investigateur (IGA), amélioration de la qualité de vie, événements indésirables nécessitant l'arrêt du traitement et « réponse » selon l'évaluation globale par le patient (PGA).
Nous avons exprimé les résultats de chaque étude individuelle sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les résultats dichotomiques et de différences moyennes (DM) avec IC à 95 % pour les résultats continus. Lorsque les études étaient suffisamment homogènes, nous avons effectué une méta-analyse des données en utilisant le modèle à effets aléatoires. Lorsqu'il n'était pas possible de calculer une estimation ponctuelle dans une seule étude, nous avons décrit les données de manière qualitative. Nous avons également présenté le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NNTB).
Nous avons classé les corticoïdes topiques selon la classification allemande de force des corticoïdes : légers, moyens, forts et très forts.
Nous avons inclus 59 ECR portant sur un total de 11 561 participants. Trente de ces essais ont été soit menés, soit financés par le fabricant du médicament à l'étude. Le risque de biais était très variable parmi les études incluses. Par exemple, la plupart des auteurs n'ont pas précisé la méthode de randomisation et peu d'entre eux ont donné des indications sur l'assignation secrète. Dans l'ensemble, les résultats étaient limités à des traitements de courte durée puisque la plupart des études ont été réalisées sur moins de six mois. Un seul essai étudiait un traitement au long cours (12 mois). Bien que nous ayons trouvé une grande variété d'interventions différentes, nous avons limité la classification de la qualité des preuves à trois comparaisons principales : corticoïdes versus vitamine D, combinaison de corticoïdes et vitamine D versus corticoïdes en monothérapie, et combinaison versus vitamine D en monothérapie.
En termes de disparition des lésions selon l'évaluation par l'investigateur, les corticoïdes étaient plus efficaces que la vitamine D (RR 1,82 ; IC à 95 % de 1,52 à 2,18 ; quatre études, 2180 participants ; NNTB = 8 ; IC à 95 % de 7 à 11 ; preuves de qualité modérée). Statistiquement, la combinaison de deux composés était supérieure à la monothérapie avec un corticoïde, mais le bénéfice supplémentaire était limité (RR 1,22 ; IC à 95 % de 1,08 à 1,36 ; quatre études, 2474 participants ; NNTB = 17 ; IC à 95 % de 11 à 41 ; preuves de qualité modérée). La combinaison de deux composés était plus efficace que la vitamine D seule (RR 2,28 ; IC à 95 % de 1,87 à 2,78 ; quatre études, 2008 participants ; NNTB = 6 ; IC à 95 % de 5 à 7 ; preuves de bonne qualité).
En termes de réponse au traitement selon l'évaluation de l'investigateur, les corticoïdes ont été plus efficaces que la vitamine D (RR 2,09 ; IC à 95 % de 1,80 à 2,41 ; trois études, 1827 participants ; NNTB = 4 ; IC à 95 % de 4 à 5 ; preuves de bonne qualité). La combinaison de deux composés était supérieure à la monothérapie avec un corticoïde, mais le bénéfice supplémentaire était limité (RR 1,15 ; IC à 95 % de 1,06 à 1,25 ; trois études, 2444 participants ; NNTB = 13 ; IC à 95 % de 9 à 24 ; preuves de qualité modérée). Elle était également plus efficace que la vitamine D seule (RR 2,31 ; IC à 95 % de 1,75 à 3,04 ; quatre études, 2222 participants ; NNTB = 3 ; IC à 95 % de 3 à 4 ; preuves de qualité modérée).
Les données sur la qualité de vie étaient mal rapportées et insuffisantes pour être incluses dans la méta-analyse.
Les corticoïdes ont causé moins d'arrêts prématurés du traitement en raison d'événements indésirables que la vitamine D (RR 0,22 ; IC à 95 % de 0,11 à 0,42 ; quatre études, 2291 participants ; preuves de qualité modérée). La combinaison de deux composés et les corticoïdes en monothérapie ont donné un résultat comparable en termes de nombre d'événements indésirables entraînant un arrêt prématuré (RR 0,88 ; IC à 95 % de 0,42 à 1,88 ; trois études, 2433 participants ; preuves de qualité modérée). La combinaison de deux composés a causé moins d'arrêts prématurés du traitement en raison d'événements indésirables que la vitamine D (RR 0,19 ; IC à 95 % de 0,11 à 0,36 ; trois études, 1970 participants ; preuves de bonne qualité). Aucune étude n'a rapporté le type d'événement indésirable nécessitant l'arrêt prématuré du traitement.
En termes de réponse au traitement selon l'évaluation des patients, les corticoïdes ont été plus efficaces que la vitamine D (RR 1,48 ; IC à 95 % de 1,28 à 1,72 ; trois études, 1827 participants ; NNTB = 5 ; IC à 95 % de 5 à 7 ; preuves de qualité modérée). Statistiquement, la combinaison de deux composés était supérieure à la monothérapie avec un corticoïde, mais le bénéfice n'était pas cliniquement important (RR 1,13 ; IC à 95 % de 1,06 à 1,20 ; deux études, 2226 participants ; NNTB = 13 ; IC à 95 % de 9 à 26 ; preuves de bonne qualité). Elle était plus efficace que la vitamine D seule (RR 1,76 ; IC à 95 % de 1,46 à 2,12 ; quatre études, 2222 participants ; NNTB = 4 ; IC à 95 % de 3 à 6 ; preuves de qualité modérée).
Les événements indésirables les plus fréquents avec ces trois interventions étaient des irritations locales, des douleurs de la peau et des folliculites. Les événements indésirables systémiques ont été rares et n'étaient probablement pas liés aux médicaments.
Outre les résultats des trois principales comparaisons, nous avons constaté que la combinaison de deux composés, les corticoïdes et la monothérapie avec la vitamine D étaient plus efficaces que le véhicule. Les corticoïdes modérément puissants, forts et très forts avaient tendance à être aussi efficaces et bien tolérés. Il existe des limitations inhérentes à cette revue concernant l'évaluation de goudron, du dithranol, de l'acide salicylique ou d'autres traitements topiques.
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France