Contexte et objectifs
La plupart des victimes d'une fracture de la hanche sont âgées de plus de 65 ans. Presque toutes les fractures de la hanche nécessitent une intervention chirurgicale. Les victimes d'une fracture de la hanche reçoivent souvent des transfusions de globules rouges visant à corriger l'anémie (faible taux sanguin d'hémoglobine, une molécule transporteuse d'oxygène présente dans les globules rouges) résultant de la perte de sang due à la fracture ou à l'intervention chirurgicale. Cependant, la transfusion sanguine n'est pas sans risque. Nous avons cherché à examiner les preuves sur l'utilisation de la transfusion de globules rouges chez les personnes subissant une chirurgie pour une fracture de la hanche. Nous voulions savoir dans quelle mesure et dans quels cas la transfusion sanguine était bénéfique et s'il existait de meilleures alternatives à la transfusion pour ces personnes.
Résultats de la recherche
Nous avons cherché dans des bases de données médicales jusqu'au 20 novembre 2014 des études comparant la transfusion de globules rouges à l'absence de transfusion ou à une alternative à la transfusion, ou comparant différents protocoles ou seuils transfusionnels entre eux, chez les personnes subissant tout type de chirurgie pour une fracture de la hanche. Nous avons trouvé six études (portant sur 2 722 personnes), qui comparaient tous deux « seuils transfusionnels » différents pour une transfusion de globules rouges. Les essais comparaient un seuil libéral pour la transfusion de globules rouges (transfusion réalisée lorsque la concentration en hémoglobine était inférieure à 10 g/dl) avec un seuil restrictif (transfusion réalisée seulement lorsque la personne présentait des symptômes d'anémie ou lorsque la concentration en hémoglobine était inférieure à 8 g/dl). Cinq études ont appliqué ces seuils après la chirurgie. L'âge moyen des participants était de plus de 80 ans et trois quarts environ étaient des femmes.
Principaux résultats
Nous n'avons observé aucune différence entre les deux groupes de seuils transfusionnels dans le nombre de personnes décédées à 30 et à 60 jours après l'opération. Nous avons constaté des nombres similaires de personnes dans les deux groupes qui étaient incapables de marcher sans assistance sur une distance de 3 m (10 pieds) ou de traverser une pièce à 60 jours de suivi.
Nous étions intéressés par le nombre de complications majeures après l'intervention chirurgicale (thromboembolie ou la formation de caillots sanguins, accident vasculaire cérébral, infection respiratoire ou infection de la plaie et événements cardiovasculaires : crise cardiaque, insuffisance cardiaque ou rythme cardiaque anormal). Il y avait peu de différence entre les deux groupes de seuils transfusionnels dans le nombre de personnes présentant une de ces complications majeures. Même si nous avons observé un risque inférieur de crise cardiaque chez les personnes soumises à un seuil libéral pour la transfusion de globules rouges que chez les personnes soumises à un seuil restrictif, nous sommes très incertains de ce résultat.
Qualité des preuves
Toutes les études présentaient des éléments susceptibles de porter atteinte à la fiabilité de leurs résultats. Nous avons estimé que les preuves à l'appui de tous les critères d'évaluation étaient de faible qualité. Ainsi, certaines incertitudes persistent quant à ces résultats et d'autres recherches pourraient fournir des preuves susceptibles de changer nos conclusions.
Conclusions
Les éléments de preuve existants ne favorisent pas l'utilisation, pour la transfusion de globules rouges, de seuils libéraux basés sur un déclenchement à 10 g/dl d'hémoglobine, comparativement à des seuils transfusionnels plus restrictifs en fonction de niveaux d'hémoglobine inférieurs ou de symptômes de l'anémie chez les victimes d'une fracture de la hanche. D'autres recherches doivent étudier l'utilisation de transfusions de globules rouges avant, pendant et après la chirurgie pour une fracture de hanche, et l'utilisation de transfusions de globules rouges en particulier chez les personnes présentant des symptômes qui reflètent des anomalies du flux sanguin et de la fonction.
Nous avons identifié des preuves de faible qualité n'indiquant aucune différence dans la mortalité, la récupération fonctionnelle ou la morbidité postopératoire entre un seuil « libéral » ou « restrictif » pour la transfusion de globules rouges chez les personnes subissant une chirurgie pour une fracture de la hanche. Bien que d'autres recherches pourraient modifier les estimations de l'effet, les éléments de preuve actuellement disponibles ne favorisent pas l'utilisation, pour la transfusion de globules rouges, de seuils libéraux basés sur un déclenchement à 10 g/dl d'hémoglobine, comparativement à des seuils transfusionnels plus restrictifs en fonction de niveaux d'hémoglobine inférieurs ou de symptômes de l'anémie chez ces personnes. Les recherches futures devront aborder l'efficacité de la transfusion de globules rouges à différents moments du processus chirurgical, que ce soit en pré-opératoire, en péri-opératoire ou en post-opératoire. En particulier, de telles recherches devraient prendre en compte des personnes symptomatiques ou hémodynamiquement instables qui ont été exclues de la plupart de ces essais.
L'incidence des fractures de hanche est en augmentation, et le risque augmente avec l'âge. La chirurgie est utilisée presque toujours pour les fractures de la hanche. La fracture en elle-même ainsi que la chirurgie occasionnent des pertes de sang, et la transfusion de globules rouges est donc fréquemment utilisée. Cependant, la transfusion de globules rouges n'est pas sans risques. Par conséquent, il est important d'identifier des données probantes sur l'utilisation efficace et sûre de la transfusion de globules rouges chez les personnes atteintes d'une fracture de la hanche.
Évaluer les effets (avantages et inconvénients) de la transfusion de globules rouges chez les personnes subissant une chirurgie pour une fracture de la hanche.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (31 octobre 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2014, numéro 10), MEDLINE (de janvier 1946 au 20 novembre 2014), EMBASE (de janvier 1974 au 20 novembre 2014), CINAHL (de janvier 1982 au 20 novembre 2014), la British Nursing Index Database (de janvier 1992 au 20 novembre 2014), la bibliothèque de données sur la transfusion du Systematic Review Initiative, PubMed pour les e-publications, ainsi que dans divers autres bases de données et registres d'essais en cours.
Essais contrôlés randomisés comparant la transfusion de globules rouges à l'absence de transfusion ou à une alternative à la transfusion, ou comparant différents protocoles ou seuils transfusionnels entre eux, chez les personnes subissant une chirurgie pour une fracture de la hanche.
Trois auteurs de la revue ont évalué indépendamment le risque de biais de chaque étude et ont extrait les données en utilisant des formulaires spécifiques à ces études. Nous avons regroupé les données lorsque les comparaisons d'essai et les calendriers de mesure des résultats étaient suffisamment homogènes. Nous avons utilisé les critères GRADE pour évaluer la qualité (faible, modérée ou élevée) des éléments de preuve à l'appui de chaque critère de jugement.
Nous avons inclus dans cette revue six essais (2 722 participants) comparant tous deux seuils transfusionnels pour les globules rouges : une stratégie « libérale » visant à maintenir une concentration en hémoglobine habituellement de 10 g/dl versus une stratégie plus « restrictive » basée sur les symptômes d'anémie ou une concentration en hémoglobine inférieure, en général de 8 g/dl. La nature exacte des interventions de transfusion, des types de chirurgie et des participants différait dans les essais. L'âge moyen des participants allait de 81 à 87 ans et environ 24 % des participants étaient des hommes. Le plus grand essai comptait 2 016 participants, dont plus de 60 % avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire. Le pourcentage de participants recevant une transfusion de globules rouges allait de 74 % à 100 % dans le groupe au seuil transfusionnel libéral et de 11 % à 45 % dans le groupe au seuil transfusionnel restrictif. Aucun résultat n'était disponible dans le plus petit essai (18 participants). Toutes les études présentaient des risques de biais, en particulier de biais de performance relatif à l'absence de l'insu du personnel. Les éléments de preuve à l'appui de tous les critères d'évaluation, à l'exception d'infarctus du myocarde, ont été jugés comme étant de faible qualité, ce qui reflète les risques de biais dus principalement aux déséquilibres et aux violations de protocole dans le plus grand essai ainsi qu'à l'imprécision résultant souvent d'un nombre insuffisant d'événements. Par conséquent, les recherches ultérieures sont susceptibles d'avoir un impact important sur ces résultats.
Aucune preuve de différence n'a été observée entre un seuil transfusionnel libéral et restrictif dans la mortalité, à 30 jours après la chirurgie pour une fracture de la hanche (risque relatif (RR) de 0,92 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,67 à 1,26 ; cinq essais ; 2 683 participants ; preuves de faible qualité) ou à 60 jours après la chirurgie (RR 1,08 ; IC à 95 % de 0,80 à 1,44 ; trois essais ; 2 283 participants ; preuves de faible qualité). En supposant un risque de base illustratif de 50 décès pour 1 000 participants dans le groupe de seuil restrictif à 30 jours, ces données équivalent à quatre décès en moins (IC à 95 % de 17 en moins à 14 en plus) pour 1 000 dans le groupe de seuil libéral à 30 jours.
De même, aucune preuve de différence n'a été observée entre un seuil transfusionnel libéral et restrictif dans la récupération fonctionnelle à 60 jours, évaluée en termes de l'incapacité de marcher sur une distance de 3 m (10 pieds) sans assistance humaine (RR 1,00 ; IC à 95 % de 0,87 à 1,15 ; deux essais ; 2 083 participants ; preuves de faible qualité).
Des preuves de faible qualité suggèrent une absence de différence entre les seuils transfusionnels en termes de la morbidité postopératoire pour les complications suivantes : thromboembolie (RR de 1,15 en faveur du seuil restrictif, IC à 95 % de 0,56 à 2,37 ; quatre essais ; 2 416 participants), AVC (RR de 2,40 en faveur du seuil restrictif, IC à 95 % de 0,85 à 6,79 ; quatre essais ; 2 416 participants), infection de la plaie (RR de 1,61 en faveur du seuil restrictif, IC à 95 % de 0,77 à 3,35 ; trois essais ; 2 332 participants), infection respiratoire (pneumonie) (RR de 1,35 en faveur du seuil restrictif, IC à 95 % de 0,95 à 1,92 ; quatre essais ; 2 416 participants) et nouveau diagnostic de l'insuffisance cardiaque congestive (RR de 0,77 en faveur du seuil libéral, IC à 95 % de 0,48 à 1,23 ; trois essais ; 2 332 participants). Des preuves de très faible qualité suggéraient un risque inférieur d'infarctus du myocarde dans le groupe de seuil transfusionnel libéral par rapport au groupe de seuil restrictif (RR 0,59 ; IC à 95 % de 0,36 à 0,96 ; trois essais ; 2 217 participants). En supposant un risque de base illustratif d'infarctus du myocarde de 24 pour 1 000 participants dans le groupe de seuil restrictif, ce résultat était compatible avec 1-15 infarctus du myocarde en moins dans le groupe de seuil libéral.
Traduction réalisée par Cochrane France