Questions de la revue
Nous avons examiné les preuves afin de déterminer si permettre de faibles taux d'oxygène dans le sang, par opposition aux taux normaux d'oxygène dans le sang, chez les patients gravement malades et sous appareils respiratoires (ventilateurs) dans les unités de soins intensifs (USI) modifiait leurs chances de guérison (morbidité) et le taux de survie (mortalité). Nous n'avons trouvé aucune étude éligible pour inclure dans cette revue.
Contexte
Une caractéristique commune chez les patients qui sont gravement malades et doivent être admis en USI est le manque d'oxygène dans le sang. Quelle que soit la raison initiale pour laquelle ils sont devenus malades, les patients en USI souffrent d'effets relatifs aux faibles taux d'oxygène; néanmoins, les traitements que nous pouvons actuellement offrir sont souvent inefficaces et peuvent même être nocifs. Les niveaux élevés d'oxygène sont toxiques et les ventilateurs utilisés pour administrer de l'oxygène pourraient provoquer des dommages physiques aux poumons. À l'inverse, des taux plus faibles d'oxygène dans le sang qui sont considérés comme normaux ne sont pas nécessairement dangereux et pourraient être observés chez les patients qui par la suite se rétablissent complètement, ou chez les personnes en bonne santé lorsqu'elles sont en altitude. C'est pourquoi nous avons voulu déterminer si des recherches supplémentaires avaient été effectuées pour examiner si permettre de faibles taux d'oxygène dans le sang, par opposition aux taux normaux d'oxygène dans le sang, chez les patients gravement malades et ventilés en USI modifiait leur morbidité et la mortalité.
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons recherché les études ayant évalué la morbidité et la mortalité chez les patients ventilés et âgés d'au moins un an. Nous avons recherché des études dans lesquelles l'intention dans un groupe de patients était de maintenir de faibles taux d'oxygène dans le sang et l'intention dans l'autre groupe de patients était de maintenir des taux d'oxygène normaux dans le sang. Nous avons inclus les études portant sur des patients quels que soient leur sexe, leur ethnicité et leurs antécédents médicaux. Les preuves sont à jour en novembre 2013.
Résultats principaux
Notre recherche nous a permis d'identifier 2 419 résultats. Après exclusion des duplications, 1 651 études ont été identifiées. Après avoir évalué les titres et résumés des études, nous avons trouvé qu'aucune ne remplissait nos critères d'inclusion. Nous ne sommes donc pas en mesure d'identifier ou de commenter pour savoir si permettre de faibles taux d'oxygène dans le sang est bénéfique.
Qualité des preuves
Comme aucune étude n'était incluse dans notre revue, nous ne pouvons pas commenter sur la qualité des preuves. Étant donné le manque de preuves relatives aux questions de sécurité sur l'autorisation de faibles taux, par opposition au taux normaux d'oxygène dans le sang, nous recommandons la prudence concernant le changement de pratique médicale actuelle dans ce domaine. Nous pensons cependant que de futures recherches sur cette question sont nécessaires.
Cette revue exhaustive n'a pas pu identifier d'études pertinentes évaluant l'hypoxémie permissive par rapport à la normoxaemie chez les participants gravement malades et ventilés mécaniquement. Par conséquent, nous ne sommes pas en mesure de recommander ou de déconseiller l'hypothèse selon laquelle cette stratégie de traitement est bénéfique pour les patients.
Compte tenu de la quantité importante de preuves provocatrices issues de contextes cliniques associés (réanimation, infarctus du myocarde, AVC), nous pensons que cette revue met en évidence une question importante dans les soins intensifs qui reste sans réponse. En la présence de deux autres effets néfastes concurrents (hypoxie et hyperoxie), il sera important de soigneusement évaluer l'innocuité et la faisabilité de l'hypoxémie permissive avant de procéder à des essais efficaces.
L'hypoxémie permissive décrit un concept dans lequel il est reconnu qu'un plus faible niveau d'oxygénation artérielle (PaO 2) comparé au niveau d'oxygénation habituel permet d'éviter les effets néfastes des fractions élevées d'oxygène inspiré et une ventilation mécanique invasive. Cependant, à l'heure actuelle, aucun seuil spécifique définissant l'hypoxémie permissive n'est connu, et son utilisation chez les adultes reste officiellement non testée. L'importance de cette revue systématique est donc de déterminer si des preuves substantielles sont disponibles pour soutenir l'hypothèse selon laquelle l'hypoxémie permissive peut améliorer les résultats cliniques chez les patients gravement malades et ventilés mécaniquement.
Nous avons évalué si l'hypoxémie permissive (qui acceptait un plus faible PaO 2 que la pratique actuelle) chez les patients gravement malades et ventilés mécaniquement affecte la morbidité du patient et la mortalité. Nous avions prévu d'effectuer des analyses en sous-groupes et de sensibilité et d'examiner le rôle des biais pour déterminer le niveau des preuves fournies.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, numéro 11, partie de la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE (de 1954 à novembre 2013); EMBASE (de 1980 à novembre 2013); CINAHL (de 1982 à novembre 2013) et ISI Web of Science (de 1946 à novembre 2013). Nous avons combiné les stratégies de recherche sensible, décrites dans le guide d'examen systématique des interventions Cochrane pour rechercher des essais contrôlés randomisés (ECR) dans MEDLINE et EMBASE. Pour les essais en cours, nous avons également consulté les bases de données suivantes : le registre Meta des essais contrôlés et le registre national des recherches. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue.
Les ECR et les quasi-ECR qui comparaient les résultats chez les patients gravement malades et ventilés mécaniquement, dans lesquels le groupe d'intervention était ciblé être hypoxémique comparativement au groupe témoin, et le groupe témoin était normoxaemique ou était légèrement hypoxémique, étaient éligibles pour l'inclusion dans cette revue. Les valeurs exactes définissant les groupes d'hypoxémie « conventionnelle» et « permissive » étaient intentionnellement non spécifiées, et la manière dont ces objectifs d'oxygénation étaient obtenus n'était également pas précisés. Nous avons cependant mentionné que le groupe d'intervention exigeait une cible du niveau d'oxygénation inférieure à celle du groupe témoin, et que les niveaux d'objectif du groupe témoin devaient être dans la marge de la normoxaemie ou de l'hypoxémie légère (pas d'hyperoxaemie).
Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. En utilisant les résultats des recherches ci-dessus, deux auteurs de la revue (EG-K et KM) ont indépendamment examiné tous les titres et résumés pour l'éligibilité et la duplication. Aucune divergence n'a été rapportée et les auteurs de la revue n'ont pas eu besoin de contacter le premier auteur de n'importe quel essai pour obtenir des informations supplémentaires.
Notre stratégie de recherche a permis d'identifier un total de 2 419 résultats. Après exclusion des duplications, 1 651 études ont été identifiées. L'examen des titres et résumés a révélé qu'aucune étude ne remplissait nos critères d'inclusion.
Translated by: French Cochrane Centre
Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé