Problématique de la revue
Une dose unique d'étomidate augmente-t-elle le taux de mortalité ou les complications chez les personnes gravement malades qui subissent une intubation endotrachéale d'urgence ?
Contexte
Les personnes gravement malades ont souvent besoin d'aide pour respirer. L'intubation endotrachéale est un moyen d'y remédier. Il s'agit de placer un tube dans la trachée et de faire appel à un respirateur mécanique (ventilateur) pour aider le patient à respirer.
Les patients sont souvent sédatés pendant l'intubation endotrachéale, de sorte qu'ils ne sentent rien pendant la procédure. Nombre de sédatifs provoquent une baisse potentiellement nocive de la tension artérielle.
L'étomidate est couramment utilisé pour sédater les patients avant l'intubation endotrachéale parce qu'il a un effet minimal sur la tension artérielle. Cependant, lorsque l’on administre de l'étomidate à un patient, ses glandes surrénales ne fonctionnent pas aussi bien. Il est possible que cela nuise à sa santé.
Caractéristiques des études
Nous avons examiné les données jusqu'à février 2013 et avons trouvé 1666 études. Nous avons inclus huit études dans notre revue et sept études (portant sur 772 patients) dans notre méta-analyse. Les études portaient sur des personnes qui étaient dans un état instable et gravement malades. On leur a administré une dose d'étomidate ou d'un autre sédatif pour une intubation endotrachéale. Nous avons fait de nouvelles recherches en août 2014. Nous traiterons toute étude présentant un intérêt lorsque nous mettrons la revue à jour.
Résultats
Il n'existe pas de preuve solide suggérant que l'étomidate, comparativement à d'autres inducteurs administrés en bolus, augmente la mortalité chez les patients gravement malades. Nous devons interpréter ce résultat avec prudence, car seules des études à grande échelle seraient en mesure de montrer une différence dans le taux de mortalité. Jusqu'à présent, aucune étude de ce type n'a été réalisée.
L'étomidate semble en effet altérer le fonctionnement des glandes surrénales. Cette altération est la plus prononcée entre quatre et six heures après l'administration de l'étomidate.
Les scores de dysfonctionnement d'organes (scores SOFA) servent à déterminer l’étendue des défaillances des organes. L'utilisation de l'étomidate entraîne des scores SOFA moins bons, mais cette différence est faible et n’a pas de pertinence sur le plan clinique.
Les effets sur la santé de l'altération du fonctionnement des glandes surrénales et d'un score SOFA plus élevé sont inconnus. L'utilisation de l'étomidate ne semble pas augmenter la durée d'hospitalisation (y compris dans une unité de soins intensifs), ni la durée pendant laquelle la personne est reliée à un respirateur mécanique (un appareil pour l'aider à respirer) ou l'utilisation de vasopresseurs (médicaments pour augmenter la tension artérielle).
Qualité des données
La plupart des données avaient une valeur probante moyenne. Cela s'explique principalement par le fait que certaines petites études que nous avons examinées n'ont pas effectué un suivi adéquat des patients après leur intubation.
La plupart des personnes qui ont participé à une étude étaient intubées parce qu'elles étaient dans le coma. Ces personnes représentent 42 % des participants aux études que nous avons examinées. Les personnes dans le coma ne sont pas comme les autres personnes gravement malades car il est possible qu’elles ne tirent pas autant de bénéfices d'une tension artérielle stable, permise par l’étomidate, pendant l'intubation endotrachéale. Elles ne présentent pas non plus un haut risque suite au dysfonctionnement des glandes surrénales comparativement aux autres patients gravement malades, par exemple ceux souffrant d’une infection grave.
Bien que nous n'ayons pas trouvé de preuves concluantes que l'étomidate augmente le taux de mortalité ou l'utilisation des ressources en soins de santé chez les patients gravement malades, il semble augmenter légèrement le risque de dysfonctionnement des glandes surrénales et du système multi-organique. L'importance clinique de cette observation est incertaine. Ces données sont jugées avoir une valeur probante moyenne, principalement en raison d'un biais d'attrition important dans certaines des plus petites études, et de nouvelles recherches pourraient influer sur les critères de jugement de notre revue. L'applicabilité de ces données peut être limitée par le fait que 42 % des patients de notre revue ont été intubés parce qu’ils étaient dans un « état comateux », une population moins susceptible de tirer bénéfice de la stabilité hémodynamique inhérente à l'utilisation de l'étomidate, et moins exposée aux effets négatifs potentiels de la suppression surrénalienne.
L'utilisation de l'étomidate lors d’interventions d’urgence pour assurer la perméabilité des voies respiratoires chez les patients gravement malades est très courante. Dans un grand essai clinique à partir de registres, l'étomidate était l'inducteur le plus couramment utilisé pour cette indication. On sait que l'étomidate empêche le fonctionnement normal des glandes surrénales, mais on ne sait pas si ce dysfonctionnement des glandes surrénales affecte le taux de mortalité.
L'objectif principal était d'évaluer, dans les populations de patients gravement malades, l’effet sur le taux de mortalité d’une dose d’induction unique d'étomidate administrée dans le cadre d'une intervention d'urgence pour assurer la perméabilité des voies respiratoires.
Les objectifs secondaires étaient de déterminer si, dans les populations de patients gravement malades, une dose d'induction unique d'étomidate pour une intervention d'urgence sur les voies respiratoires affecte le fonctionnement des glandes surrénales, le dysfonctionnement des organes, ou l'utilisation des services de santé (mesurée par la durée de séjour en unité des soins intensifs (USI), la durée de la ventilation mécanique ou les besoins en vasopresseurs).
Nous avons répété les analyses au sein de sous-groupes définis par l’étiologie de la maladie grave, le moment de la mesure du fonctionnement des glandes surrénales et le type de médicament de comparaison.
Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ; MEDLINE ; CINAHL ; EMBASE ; LILACS ; International Pharmaceutical Abstracts ; Web of Science ; la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE) ; et ISI BIOSIS Citation indexSM, le 8 février 2013. Nous avons fait de nouvelles recherches en août 2014. Nous traiterons toute étude présentant un intérêt lorsque nous mettrons la revue à jour.
Nous avons également effectué des recherches dans la base de données de thèses et d’actes de conférences Scopus, et dans la base de données de la Food and Drug Administration (Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux). Nous avons fait des recherches manuelles dans les principales revues de médecine d'urgence, de soins de réanimation et d'anesthésiologie.
Nous avons fait des recherches manuelles parmi les actes de conférences importantes sur la médecine d'urgence, l'anesthésie et les soins intensifs de 1990 à aujourd'hui, et nous avons effectué une recherche dans la littérature grise sur les sujets suivants : Current Controlled Trials ; National Health Service - The National Research Register ; ClinicalTrials.gov ; et le site du National Emergency Airway Registry (NEAR).
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés effectués chez des patients subissant une intubation endotrachéale d'urgence pour une maladie grave, ce qui comprend mais ne se limite pas à : un traumatisme, un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, une arythmie, un choc septique, un choc hypovolémique ou hémorragique ou un état de choc indifférencié. Nous avons inclus les comparaisons entre l'étomidate à dose unique administrée en bolus pour une intervention d'urgence pour assurer la perméabilité des voies respiratoires et tout autre inducteur à action rapide à dose unique administré en bolus par voie intraveineuse.
Trois auteurs ont affiné les résultats de notre recherche initiale en fonction de l'examen des titres, puis de l'examen des résumés. L'examen du texte intégral des études potentielles s’est fondé sur leur conformité à nos critères d'inclusion et d'exclusion. Les décisions ont été prises par trois auteurs indépendants. Nous avons rendu compte des décisions concernant l'inclusion et l'exclusion, conformément aux lignes directrices PRISMA.
La recherche dans la base de données électronique a donné 1635 titres potentiels, et notre recherche dans la littérature grise a donné 31 titres potentiels supplémentaires. Après l’élimination des doublures, 1395 titres et résumés ont été examinés par trois auteurs de la revue. Soixante-sept titres ont été jugés pertinents pour notre revue, mais seulement huit répondaient à nos critères d'inclusion et sept ont été inclus dans notre analyse.
Nous avons inclus huit études dans la revue et sept dans la méta-analyse. Parmi ces sept études, seulement deux ont été jugées à faible risque de biais. Dans l'ensemble, il n'existe pas de preuve solide que l'étomidate augmente le taux de mortalité chez les patients gravement malades comparativement à d'autres inducteurs administrés en bolus (rapport des cotes (RC) 1,17 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,86 à 1,60, 6 études, 772 participants, données de valeur probante moyenne). En raison du grand nombre de participants perdus de vue, nous avons effectué une analyse de sensibilité post-test. Cette analyse a donné un résultat semblable (RC 1,15 ; IC à 95 % : 0,86 à 1,53). Il y avait des preuves que l'utilisation de l'étomidate chez les patients gravement malades était associée à un test de stimulation à l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) positif, et cette différence était plus prononcée entre 4 et 6 heures (RC 19,98 ; IC à 95 % : 3,95 à 101,11) que 12 heures (RC 2,37 ; IC à 95 % : 1,61 à 3,47) après administration de la dose. L'utilisation de l'étomidate chez les patients gravement malades était liée à une légère augmentation du score SOFA, ce qui indique un risque plus élevé de défaillance multiviscérale (différence moyenne (DM) de 0,70 ; IC à 95 % : 0,01 à 1,39, 2 études, 591 participants, données de valeur probante élevée), mais cette différence n'était pas pertinente sur le plan clinique. L'utilisation de l'étomidate n'a pas eu d'effet sur la durée de séjour en USI (DM 1,70 jours ; IC à 95 % -2,00 à 5,40 ; 4 études, 621 participants, données de valeur probante moyenne), la durée de séjour à l'hôpital (DM 2,41 jours ; IC à 95 % -7,08 à 11.91, 3 études, 152 participants, données de valeur probante moyenne), durée de la ventilation mécanique (IC à 95 % : 2,14 jours ; IC à 95 % : -1,67 à 5,95, 3 études, 621 participants, données de valeur probante moyenne), ou durée de l'utilisation des vasopresseurs (IC à 95 % : -0,53 à 2,53, 1 étude, 469 participants).
Post-édition : Marie Hubert - Révision : Eva Houdu (M2 ILTS, Université de Paris)