Contexte
Le pancréas est un organe dans l'abdomen qui secrète des fluides pour la digestion des aliments. Il contient également les cellules produisant l'insuline qui maintiennent les niveaux de glycémie. Le cancer du pancréas est un cancer agressif. La chirurgie pour retirer le cancer améliore la survie. Cependant, un tiers des patients atteints d'un cancer du pancréas ont un cancer localement avancé portant sur des vaisseaux sanguins majeurs qui ne sont pas généralement retirés par crainte de l'augmentation des complications après la chirurgie. Ces patients reçoivent un traitement palliatif. La résection (ablation d'une partie d'un organe) du pancréas a été proposée comme une alternative au traitement palliatif pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé. Cependant, dans ce groupe de patients les avantages et les inconvénients de la résection chirurgicale par rapport à d'autres traitements ne sont pas clairs. Nous avons cherché à répondre à cette question par une recherche exhaustive de la littérature pour trouver des études comparant l'ablation chirurgicale avec des traitements palliatifs. Nous avons inclus uniquement les essais contrôlés randomisés - des études qui, si elles sont conçues de façon appropriée, peuvent aider à éviter d'arriver à de mauvaises conclusions. Nous avons cherché parmi la littérature toutes les études signalées jusqu'en décembre 2013. Deux auteurs ont indépendamment évalué les essais pour inclusion et extrait les données pour minimiser les erreurs.
Caractéristiques des études
Nous avons identifié deux essais comparant l'ablation chirurgicale du pancréas par rapport à d'autres traitements pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé. Quatre-vingt-dix-huit patients ont été inclus dans ces deux essais. Quarante-sept patients ont reçu la chirurgie, tandis que les autres patients ont reçu un traitement palliatif. Le choix des patients recevant la chirurgie ou un autre traitement a été décidé par une méthode similaire au pile ou face.
Principaux résultats
Environ 97 % des patients ayant subi l'ablation chirurgicale du cancer ont survécu à la chirurgie dans les deux essais. Les patients ayant reçu une intervention chirurgicale ont eu deux fois plus de chances de vivre que ceux qui avaient reçu un autre traitement. Les survivants ont été suivis pendant cinq ans au moins. Il n'y avait aucun survivant à deux ans dans le groupe de traitement palliatif alors qu'environ 40 % des patients ayant subi une ablation chirurgicale étaient en vie après trois ans. Cette différence de survie était statistiquement significative. Les études ne rapportaient pas les complications liées à la chirurgie bien qu'il soit probable qu'une proportion significative des patients aient souffert de complications dans les deux groupes. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie. Il n'y avait aucune preuve de différence dans la durée totale du séjour à l'hôpital (qui incluait toutes les admissions du patient relatives au traitement) entre les deux groupes. Le coût total du traitement était significativement plus bas dans le groupe d'ablation chirurgicale (d'environ 10 000 USD) que dans le groupe de traitement palliatif dans l'essai réalisé au Japon. Il n'y avait aucune information concernant les coûts dans l'autre essai, qui a été réalisé en Grèce.
Qualité des preuves
Dans l'ensemble, les essais étaient à risque élevé de biais (ce qui signifie qu'il est possible d'arriver à de mauvaises conclusions). Cela était dû au fait qu'il n'était pas clair comment la randomisation avait été réalisée, si les personnes évaluant les critères de jugement avaient connaissance du groupe auquel appartenaient les participants, et si tous les participants ont été inclus dans l'analyse. La qualité globale des preuves était très faible, car les essais étaient à risque élevé de biais et il y avait peu d'essais pour évaluer si seules les études présentant des résultats négatifs ont été publiés.
Conclusions
Il existe des preuves de très faible qualité indiquant que la résection chirurgicale augmente la survie et diminue les coûts par rapport aux traitements palliatifs pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé impliquant des veines. Chez des patients sélectionnés, la résection pancréatique pourrait être considérée pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé qui sont prêts à accepter la possibilité de complications accrues associées à la procédure chirurgicale et en disposant d'une expertise suffisante.
Recherches futures
D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires afin d'obtenir des résultats plus précis et pour évaluer la qualité de vie des patients et le rapport coût-bénéfice de l'ablation chirurgicale par rapport à d'autres traitements pour le cancer du pancréas localement avancé.
Il existe des preuves de très faible qualité indiquant que la résection pancréatique augmente la survie et diminue les coûts par rapport aux traitements palliatifs pour les patients sélectionnés atteints de cancer du pancréas localement avancé avec implication veineuse. En disposant d'une expertise suffisante, la résection pancréatique pourrait être considérée pour les patients sélectionnés atteints de cancer du pancréas localement avancé qui sont prêts à accepter l'augmentation potentielle de la morbidité associée à cette procédure. D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour augmenter la confiance dans l'estimation de l'effet et pour évaluer la qualité de vie des patients et le rapport coût-efficacité de la résection pancréatique par rapport à un traitement palliatif pour le cancer du pancréas localement avancé.
Le cancer du pancréas est un cancer agressif. La résection du cancer est le seul traitement avec un potentiel de survie à long terme. Cependant, un tiers des patients atteints de cancer du pancréas ont un cancer localement avancé portant sur des structures adjacentes telles que des vaisseaux sanguins qui ne sont pas généralement retirés par crainte de complications accrues après la chirurgie. Ces patients reçoivent souvent un traitement palliatif. La résection du pancréas et des vaisseaux sanguins impliqués est une alternative au traitement palliatif pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé.
Comparer les bénéfices et les inconvénients de la résection chirurgicale par rapport à un traitement palliatif chez les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 12), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et des registres d'essais jusqu'à février 2014.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant la résection pancréatique aux traitements palliatifs pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé (indépendamment de la langue ou du statut de publication).
Deux auteurs ont indépendamment évalué les essais pour inclusion et extrait les données. Nous avons analysé les données avec les modèles à effets fixes et à effets aléatoires à l'aide de Review Manager (RevMan). Nous avons calculé le rapport des risques instantanés (hazard ratio ou HR), le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter.
Nous avons identifié deux essais comparant une résection pancréatique par rapport à d'autres traitements pour les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé. Quatre-vingt dix huit patients étaient randomisés pour une résection pancréatique (n = 47) ou un traitement palliatif (n = 51) dans les deux essais inclus dans cette revue. Tous les deux étaient à risque élevé de biais. Les deux essais incluaient des patients ayant un cancer du pancréas localement avancé impliquant la sereuse sur le plan antérieur ou le rétropéritoine sur le plan postérieur, ou impliquant les vaisseaux sanguins. De tels cancers du pancréas sont généralement considérés comme étant non résécables. Un essai incluait des patients atteints d'un cancer dans différents endroits du pancréas, y compris la tête, le col et le corps du pancréas (n = 42). Dans cet essai, les patients assignés au groupe de résection pancréatique ont subi une résection pancréatique partielle (duodénopancréatectomie céphalique ou pancréatectomie gauche avec curage ganglionnaire) ; le groupe témoin recevait un traitement palliatif avec la chimioradiothérapie. L'autre essai incluait seulement des patients atteints de cancer dans la tête ou le col du pancréas (n = 56). Dans cet essai, les patients assignés au groupe de résection pancréatique ont subi une splénopancréatectomie totale en bloc avec reconstruction vasculaire ; le groupe témoin a subi un pontage chrirugical palliatif avec chimio-immunothérapie. Le groupe de résection pancréatique présentait une mortalité plus faible que le groupe de traitement palliatif (HR 0,38 ; IC à 95 % 0,25 à 0,58, preuves de très faible qualité). Les deux essais ont suivi les survivants pendant au moins cinq ans. Il n'y avait aucun survivant à deux ans dans le groupe de traitement palliatif dans aucun des deux essais. Environ 40 % des patients ayant subi une résection pancréatique étaient en vie dans le groupe de résection pancréatique après trois ans. Cette différence de survie était statistiquement significative (RR 22,68 ; IC à 95 % 3,15 à 163,22). La différence persistait au bout de cinq ans de suivi (RR 8,65 ; IC à 95 % 1,12 à 66,89). Aucun des essais ne rapportait d'événements indésirables graves, mais il est probable qu'une proportion significative des patients en auront souffert dans les deux groupes. Dans l'ensemble, la mortalité péri-opératoire dans le groupe de résection dans les deux essais était de 2,5 %. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie. La différence estimée dans la durée totale du séjour à l'hôpital (qui incluait toutes les admissions du patient relatives au traitement) entre les deux groupes était imprécise (DM -23,00 jours ; IC à 95 % -59,05 à 13,05, preuves de très faible qualité). Le coût total du traitement était significativement plus bas dans le groupe de résection pancréatique que le groupe de traitement palliatif (DM -10,70 mille USD ; IC à 95 % -14,11 à -7,29, preuves de très faible qualité).