Contexte : Les anticholinergiques (par exemple bromure d'ipratropium, sulfate d'atropine) sont des médicaments à inhaler. Ils détendent les muscles des voies respiratoires et réduisent les sécrétions. Les anticholinergiques sont parfois utilisés en complément des agonistes bêta2 adrénergiques (tels que le salbutamol et la terbutaline), qui sont des médicaments puissants donnés pour détendre les muscles lisses des voies respiratoires chez les enfants souffrant d'asthme aigu. Nous ne savons pas si l'ajout d'anticholinergiques inhalés aux agonistes bêta 2 adrénergiques est bénéfique pour les enfants hospitalisés pour un asthme aigu.
Problématique : Nous avons voulu examiner l'efficacité et l'innocuité des anticholinergiques en inhalation ou en nébulisation (brouillard inhalé jusqu'aux poumons) associés aux agonistes bêta 2 adrénergiques par rapport aux agonistes bêta 2 adrénergiques seuls chez les enfants âgés de 1 à 18 ans hospitalisés pour une crise d'asthme aiguë.
Caractéristiques de l'étude : En examinant les données disponibles jusqu'en novembre 2013, nous avons trouvé sept études admissibles portant sur des enfants hospitalisés pour un asthme aigu ; quatre de ces études (472 enfants âgés de 1 à 18 ans) ont fourni des données pour la revue. Quatre études comparaient la combinaison d'anticholinergiques (bromure d'ipratropium) et d'agonistes bêta 2 adrénergiques à la même dose d'agoniste bêta 2 adrénergique seul. Les études incluses ont enrôlé des enfants des deux sexes, avec une proportion de 59 % à 73 % de garçons.
Résultats : Aucun avantage supplémentaire n'a été noté avec l'ajout d'anticholinergiques aux agonistes bêta2 adrénergiques, en termes de durée du séjour à l'hôpital, par rapport aux patients ayant reçu l'agoniste bêta 2 adrénergique seul. Deux des quatre essais (50 %) qui ont fourni des données ont été jugés de bonne qualité méthodologique. Aucun essai n'a rapporté d'informations sur des événements indésirables graves. Aucune différence statistiquement significative entre les groupes n'a été observée pour d'autres marqueurs de la réponse au traitement, comme la nécessité d'un traitement antiasthmatique supplémentaire, le délai avant la prise d'agonistes bêta 2 adrénergiques espacés de quatre heures ou plus, les scores cliniques d'asthme, la fonction pulmonaire et le total des retraits pour toutes raisons.
Conclusion : Il ne semble y avoir aucun avantage à ajouter des anticholinergiques aux agonistes bêta 2 adrénergiques chez les enfants hospitalisés pour une crise d'asthme aiguë, au-delà du traitement initial aux urgences. Aucun effet indésirable n'a été rapporté, mais le petit nombre d'essais et les rapports inadéquats ne permettent pas de confirmer l'innocuité des anticholinergiques. En l'absence d'essais effectués en unité de soins intensifs (USI), aucune conclusion ne peut être tirée en ce qui concerne les enfants admis en USI pour des exacerbations très sévères. Nos résultats vont dans le sens des recommandations actuellement formulées dans les lignes directrices nationales et internationales.
Qualité des résultats : Cette revue se fonde sur un petit nombre d'essais identifiés menés chez des enfants souffrant d'asthme aigu. Tous les essais ayant contribué au critère d'évaluation primaire sont de bonne qualité méthodologique, mais ils sont peu nombreux. Comme l'ajout de nouveaux essais peut changer la conclusion, la qualité des preuves a été rétrogradée de haute à modérée. Des essais supplémentaires, à plus grande échelle, sont nécessaires.
Chez les enfants hospitalisés pour une crise d'asthme aiguë, nous n'avons relevé aucun indice d'un bénéfice sur la durée du séjour à l'hôpital ou sur d'autres marqueurs de la réponse au traitement lorsque les anticholinergiques en nébulisation étaient ajoutés aux agonistes bêta2 adrénergiques à courte durée d'action. Aucun effet indésirable n'a été rapporté, mais le petit nombre d'essais et les rapports inadéquats ne permettent pas de confirmer l'innocuité des anticholinergiques. En l'absence d'essais effectués en unité de soins intensifs (USI), aucune conclusion ne peut être tirée en ce qui concerne les enfants admis en USI dans un état d'insuffisance respiratoire imminente. Ces résultats vont dans le sens des recommandations nationales et internationales actuelles qui déconseillent l'utilisation d'anticholinergiques chez les enfants hospitalisés pour un asthme aigu.
Les anticholinergiques en inhalation administrés en plus des agonistes bêta2 adrénergiques sont efficaces éviter les hospitalisations chez les enfants se présentant aux urgences pour une exacerbation d'asthme modérée à sévère. On pourrait logiquement s'attendre à un effet bénéfique similaire chez les enfants hospitalisés pour une crise d'asthme aiguë.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité des anticholinergiques ajoutés aux agonistes bêta2 adrénergiques en inhalation ou nébulisation chez les enfants hospitalisés pour une crise d'asthme aiguë. Étudier les éventuelles caractéristiques des patients ou du traitement qui pourraient influencer l'ampleur de la réponse attribuable à l'ajout des anticholinergiques.
Nous avons identifié des essais dans le registre d'essais spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (TCAC), qui est issu de recherches systématiques dans les bases de données bibliographiques, notamment le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED et PsycINFO, et de recherches manuelles dans les revues et résumés de congrès de pneumologie. Cette recherche est à jour à la date de novembre 2013.
Nous avons retenu les essais randomisés comparant la combinaison d'anticholinergiques inhalés ou nébulisés et d'agonistes bêta2 adrénergiques à courte durée d'action aux agonistes bêta2 adrénergiques à courte durée d'action seuls chez des enfants âgés de 1 à 18 ans hospitalisés pour une crise d'asthme aiguë.
Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité méthodologique des essais et extrait les données. Les désaccords ont été résolus par consensus ou le recours à un troisième auteur en cas de besoin. Les critères d'évaluation principaux étaient la durée du séjour à l'hôpital et les événements indésirables graves. Les critères secondaires incluaient l'admission et la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI), la mise sous assistance ventilatoire, le temps de prise des agonistes bêta2 adrénergiques à intervalles de quatre heures ou plus, les traitements supplémentaires de l'asthme, la durée de l'administration d'oxygène, le changement de la sévérité de l'asthme par rapport au niveau initial, la récidive après la sortie, les effets indésirables et les abandons.
Sept essais randomisés ont été inclus, dont quatre ont fourni des données utilisables sur 472 enfants souffrant d'asthme âgés de 1 à 18 ans, hospitalisés dans des services pédiatriques. Aucun essai n'incluait de patients admis en soins intensifs. L'anticholinergique utilisé, le bromure d'ipratropium à 250 µg, a été administré toutes les une à huit heures sur une période de quatre heures pendant toute la durée du séjour à l'hôpital. Deux des quatre essais (50 %) qui ont fourni des données ont été jugés de bonne qualité méthodologique. L'addition d'anticholinergiques aux agonistes bêta2 adrénergiques n'a donné aucun effet démontré sur la durée d'hospitalisation (différence moyenne (DM) de -0,28 heures, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -5,07 à 4,52, trois études, 327 participants, données de qualité modérée) et aucun événement indésirable, grave ou sans gravité, n'a été signalé dans les essais inclus. En raison de la similitude des essais, nous n'avons pas pu explorer l'influence de l'âge, du site d'admission, de l'intensité du traitement anticholinergique et des co-interventions sur les résultats primaires. Aucune différence statistiquement significative entre les groupes n'a été observée pour d'autres critères d'évaluation secondaires comme la nécessité d'un traitement antiasthmatique supplémentaire, le délai avant la prise d'agonistes bêta 2 adrénergiques espacés de quatre heures ou plus, les scores cliniques d'asthme, la fonction pulmonaire et le total des retraits pour toutes raisons.
Traduction réalisée par Cochrane France