Contexte
Jusqu'à 5 % à 10 % des femmes sont atteintes d'hirsutisme (pousse de poils dans les zones où, normalement, seuls les hommes ont des poils telles que la moustache, la barbe, la poitrine, le ventre, le dos, etc.). La cause la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques. L'hirsutisme peut provoquer une détresse psychologique, une faible estime de soi, une dévalorisation de l'image de soi, une dépression, des sentiments de honte et des difficultés sociales.
Question de la revue
Quels traitements (sauf les traitements par laser et à base de lumière seuls) fonctionnent le mieux dans l'hirsutisme ?
Caractéristiques des études
Nous avons inclus dans la revue 157 études publiées jusqu'à juin 2014 qui portaient sur 10 550 personnes. Les participants étaient des femmes d'un âge moyen de 25 ans. Il y avait des variations considérables de qualité dans la façon dont les études avaient été menées ; plus de la moitié n'étaient pas en aveugle et cela a pu avoir un impact sur la communication des résultats. La plupart des études ont été réalisées en Europe dans des centres uniques et ont duré de six à 12 mois. Plusieurs traitements différents ont été évalués, la plupart du temps dans des études individuelles. Ceux-ci comprenaient quelques traitements topiques, la modification du mode de vie, des pilules contraceptives orales, des médicaments pour inhiber l'effet des hormones responsables des traits masculins ainsi que des traitements combinés. L'amélioration notée par les participantes et l'impact sur la qualité de vie ont été évalués dans une minorité d'études, tandis que la majorité d'entre elles ont mesuré la réduction de l'hirsutisme évaluée par le médecin ainsi que les taux d'androgènes dans le sang. La moitié des études ont rapporté des événements indésirables et environ un tiers d'autres signes et symptômes, par exemple une peau grasse et des irrégularités menstruelles, qui pourraient être dus à une augmentation des niveaux d'androgènes dans le sang.
Principaux résultats
Les pilules contraceptives orales ont réduit la quantité de poils, mais cette réduction n'était pas cohérente entre les études, même si deux contraceptifs oraux (éthinylestradiol 35 ug + acétate de cyprotérone 2 mg par rapport à l'éthinylestradiol 30 ug + désogestrel 0,15 mg) semblaient d'une efficacité qui peut être considérée comme importante pour les femmes atteintes d'hirsutisme.
Parmi les médicaments anti-androgènes, le flutamide a été considéré comme étant plus efficace que le placebo tant par les femmes que par les médecins. La spironolactone était également efficace, mais des données n'étaient disponibles que sur les évaluations par les médecins. Le finastéride n'a pas fait preuve d'une efficacité convaincante d'après les évaluations par les femmes hirsutes et celles faites par les enquêteurs. L'ajout de l'acétate de cyprotérone (un anti-androgène) aux contraceptifs oraux semblait renforcer l'effet bénéfique de ceux-ci sur la réduction de la pilosité.
Aucun avantage démontrable en termes de la gravité de l'hirsutisme n'a été mis en évidence pour les sensibilisateurs à l'insuline (médicaments antidiabétiques) et la modification du mode de vie. Malheureusement, l'auto-évaluation par les femmes ainsi que l'impact de l'hirsutisme sur leur qualité de vie sont des critères qui ont été insuffisamment pris en compte dans les études.
Les effets indésirables rapportés avec les différents médicaments sont bien connus, à savoir : douleurs de l'estomac et des intestins, sensibilité des seins, baisse de la libido et peau sèche pour le flutamide et le finastéride ; saignements irréguliers pour la spironolactone ; nausées, diarrhées et ballonnements abdominaux pour la metformine ; et bouffées de chaleur, diminution de la libido, sécheresse vaginale, sensibilité des seins et maux de tête pour les analogues de la GnRH.
Aucune différence importante n'a été observée entre les différents groupes de traitement dans les taux d'androgènes dans le sang ; les contraceptifs oraux ont eu un effet positif sur l'acné, et les sensibilisateurs à l'insuline ont de même amélioré le cycle menstruel.
Nous nous attendions à trouver des preuves que les traitements associant un contraceptif oral à un anti-androgène étaient plus efficaces que, par exemple, les contraceptifs oraux seuls, mais le manque d'études ne nous permet pas de formuler de telles conclusions.
Globalement, nous avons conclu que les contraceptifs oraux (surtout ceux à l'activité anti-androgène), les contraceptifs oraux associés à l'acétate de cyprotérone, le flutamide et la spironolactone étaient efficaces dans le traitement de l'hirsutisme. Toutefois, des mesures cosmétiques supplémentaires (épilation, épilation à la cire, blanchiment, électrolyse, laser et photoépilation) sont généralement nécessaires car tous les traitements ont besoin d'au moins six à 12 mois pour atteindre l'effet optimal. En outre, en raison de la détresse associée à l'hirsutisme et de son impact sur la qualité de vie, un soutien psychologique devrait faire partie de l'approche de traitement.
Qualité des preuves
La qualité globale des preuves à l'appui des différents critères d'évaluation a été évaluée en moyenne comme étant modérée à très faible. D'importantes raisons pour cela étaient le manque de mise en aveugle dans les études et la petite taille des échantillons.
Il peut être nécessaire d'intégrer à ces traitements des thérapies pharmacologiques, des procédures cosmétiques et un soutien psychologique. Il existe des preuves de qualité limitée de l'efficacité des contraceptifs oraux dans l'hirsutisme léger. Le flutamide 250 mg deux fois par jour et la spironolactone 100 mg une fois par jour semblent efficaces et sans danger, même si les preuves étaient de qualité faible à très faible. Le finastéride 5 mg par jour a donné des résultats contradictoires dans les différentes comparaisons et aucune conclusion définitive ne peut donc être formulée. Les effets secondaires des anti-androgènes et du finastéride sont bien connus et devraient être pris en compte dans toute prise de décision clinique. Des preuves de faible qualité suggèrent que la metformine était inefficace dans l'hirsutisme, et les analogues de la GnRH, bien qu'ayant donné des résultats contradictoires dans la réduction de l'hirsutisme, ont des effets secondaires importants.
Les recherches futures devraient consister en des essais bien conçus et rigoureusement documentés en tête-à-tête examinant les contraceptifs oraux associés à des anti-androgènes ou des inhibiteurs de la 5α-réductase par rapport à des contraceptifs oraux en monothérapie, et comparant différents anti-androgènes et inhibiteurs de la 5α-réductase les uns par rapport aux autres. Les critères d'évaluation devraient s'appuyer sur des échelles normalisées de l'évaluation de l'efficacité du traitement par les participants et mettre plus l'accent sur le changement de la qualité de vie à la suite du traitement.
L'hirsutisme survient chez 5 % à 10 % des femmes en âge de procréer lorsqu'il se produit une croissance excessive des poils terminaux dans les zones sensibles aux androgènes (modèle masculin). Il s'agit d'un trouble pénible ayant un impact majeur sur la qualité de vie. La cause la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques. Il existe de nombreuses options de traitement, mais on ne sait pas lesquelles sont les plus efficaces.
Évaluer les effets d'interventions contre l'hirsutisme (sauf traitements par laser et à base de lumière seuls).
Nous avons interrogé le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, CENTRAL (2014, Numéro 6), MEDLINE (depuis 1946), EMBASE (depuis 1974) ainsi que cinq registres d'essais cliniques et avons vérifié les bibliographies des études incluses pour trouver d'autres essais. La dernière recherche date du juin 2014.
Essais contrôlés randomisés (ECR) chez des femmes hirsutes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, d'hirsutisme idiopathique ou d'hyperandrogénie idiopathique.
Deux auteurs indépendants ont procédé à la sélection des études, à l'extraction des données, à l'évaluation du risque de biais et aux analyses.
Nous avons inclus dans la revue 157 études (taille de l'échantillon de 30 à 80) portant sur un total de 10 550 femmes (âge moyen 25 ans). La majorité des études (123/157) étaient à risque de biais élevé, 30 étaient à risque imprécis et quatre à risque faible. La source de biais la plus fréquente était le manque de mise en aveugle. La durée du traitement allait de six à 12 mois. Quarante-huit études n'ont pas fourni de données utilisables ou récupérables, car elles ne disposaient pas de données séparées pour les femmes hirsutes, il s'agissait d'actes de conférences, ou les pertes au suivi étaient supérieures à 40 %.
Les critères de jugement primaires, « amélioration de l'hirsutisme rapportée par les participantes » et « changement dans la qualité de vie liée à la santé », ont été abordés dans quelques études, et les événements indésirables dans seulement la moitié. Dans la plupart des comparaisons, les éléments de preuve étaient insuffisants pour déterminer si le nombre d'événements indésirables rapportés différait. Ceux-ci étaient des événements indésirables connus : inconfort gastro-intestinal, sensibilité des seins, baisse de la libido, sécheresse cutanée (flutamide et finastéride) ; saignements irréguliers (spironolactone) ; nausées, diarrhée, ballonnements (metformine) ; bouffées de chaleur, diminution de la libido, sécheresse vaginale, céphalées (analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH)).
L'évaluation de l'hirsutisme par le clinicien et les changements dans les taux d'androgènes étaient abordés dans la plupart des comparaisons, tandis que les changements dans l'indice de masse corporelle (IMC) et l'amélioration d'autres signes cliniques d'hyperandrogénie étaient pris en compte dans un tiers des études.
La qualité des preuves à l'appui de la plupart des critères d'évaluation allait de modérée à très faible.
Des preuves de faible qualité suggèrent un effet à deux pilules contraceptives orales (éthinylestradiol + acétate de cyprotérone versus éthinylestradiol + désogestrel) sur le changement des scores Ferriman-Gallwey par rapport à l'inclusion. La différence moyenne (DM) était de -1,84 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de -3,86 à 0,18).
Des preuves de très faible qualité indiquent que le flutamide 250 mg deux fois par jour réduisait les scores Ferriman-Gallwey plus efficacement que le placebo (DM -7,60 ; IC à 95 % de -10,53 à -4,67 et DM -7,20 ; IC à 95 % de -10,15 à -4,25). Les évaluations par les participantes dans une étude comptant 20 participantes confirmaient ces résultats (risque relatif (RR) de 17,00 ; IC à 95 % de 1,11 à 259,87).
La spironolactone 100 mg par jour était plus efficace que le placebo dans la réduction des scores Ferriman-Gallwey (DM -7,69 ; IC à 95 % de -10,12 à -5,26) (preuves de faible qualité). Elle s'est avérée d'efficacité similaire au flutamide dans deux études (DM -1,90 ; IC à 95 % de -5,01 à 1,21 et DM 0,49 ; IC à 95 % de -1,99 à 2,97) (preuves de qualité très faible), et au finastéride dans deux études (DM 1,49 ; IC à 95 % de -0,58 à 3,56 et DM 0,40 ; IC à 95 % de -1,18 à 1,98) (preuves de faible qualité).
Bien que des preuves de très faible qualité suggèrent une différence dans la réduction des scores Ferriman-Gallwey pour le finastéride 5 mg à 7,5 mg par jour par rapport au placebo (DM -5,73 ; IC à 95 % de -6,87 à -4,58), il est peu probable que celle-ci soit cliniquement significative. Ces résultats sont renforcés par les évaluations des participantes (RR 2,06 ; IC à 95 % de 0,99 à 4,29 et RR 11,00 ; IC à 95 % de 0,69 à 175,86). Toutefois, le finastéride a donné des résultats contradictoires dans les comparaisons avec d'autres traitements, et aucune conclusion définitive n'a pu être atteinte.
Aucun avantage par rapport au placebo n'a été observé pour la metformine dans la réduction des scores Ferriman-Gallwey (DM 0,05 ; IC à 95 % de -1,02 à 1,12), mais le niveau de preuve était faible. Les résultats sur l'efficacité des analogues de la GnRH étaient incohérents, allant d'améliorations minimes à importantes.
En raison de l'hétérogénéité clinique et méthodologique entre les études, nous n'avons pas pu regrouper les données pour les contraceptifs oraux associés à l'acétate de cyprotérone 20 mg à 100 mg. Cependant, l'ajout de l'acétate de cyprotérone aux contraceptifs oraux a entraîné des réductions plus importantes dans les scores Ferriman-Gallwey.
Deux études comparant le finastéride 5 mg et la spironolactone 100 mg n'ont mis en évidence aucune différence dans les évaluations par les participantes et la réduction des scores Ferriman-Gallwey (preuves de faible qualité). Les scores Ferriman-Gallwey de trois études comparant le flutamide à la metformine n'ont pas pu être mis en commun (I² = 62 %). Une étude comparant le flutamide 250 mg deux fois par jour à la metformine 850 mg deux fois par jour pendant 12 mois, qui a atteint une dose cumulée supérieure à deux autres études évaluant cette comparaison, a mis en évidence une efficacité supérieure du flutamide (DM -6,30 ; IC à 95 % de -9,83 à - 2,77) (preuves de qualité très faible). Les données montrant des réductions dans les scores Ferriman-Gallwey n'ont pas pu être mises en commun pour quatre études comparant le finastéride au flutamide car les résultats étaient incohérents (I² = 67 %).
Les études examinant les effets de régimes hypocaloriques ont signalé des réductions de l'IMC, mais qui n'ont pas abouti à des réductions dans les scores Ferriman-Gallwey. Bien que certaines mesures cosmétiques soient couramment utilisées, nous n'avons pas relevé d'ECR pertinents.
Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français