Problématique de la revue
L'oxygénation par membrane extracorporelle (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) améliore-t-elle la survie à long terme des adultes gravement malades ?
Principaux messages
- L'ECMO est efficace pour réduire le nombre de décès par rapport à la prise en charge conventionnelle, mais elle a été associée à un risque accru d'hémorragie majeure.
- D'autres critères de jugement ont été peu rapportés.
- Les résultats sont incertains et des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Qu'est-ce que l'oxygénation par membrane extracorporelle ?
L'oxygénation par membrane extracorporelle (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) est une forme de maintien en vie pour les patients les plus malades dans l'unité de soins intensifs. Il s'agit d'une machine qui pompe et oxygène le sang d'une personne à l'extérieur du corps, permettant au cœur et aux poumons de se reposer et de récupérer. Il existe différents types d'ECMO qui diffèrent par la manière dont ils renvoient le sang dans le corps. L'ECMO par voie veino-artérielle (VA) est utilisée en cas d'insuffisance cardiaque grave, l'ECMO par voie veino-veineuse (VV) en cas d'insuffisance respiratoire et la réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle (RCPE) en cas d'arrêt cardiaque (lorsque le cœur s'arrête de battre). Bien qu'elle puisse sauver des vies, l'ECMO est associée à des risques, notamment des hémorragies, des lésions neurologiques (lésions du cerveau, de la colonne vertébrale ou des nerfs) et la mort. Nous avons donc effectué une revue systématique pour déterminer si l'ECMO améliore les résultats par rapport à l'assistance cardiopulmonaire classique (par exemple, les compressions thoraciques et le bouche-à-bouche).
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir lequel de ces traitements fonctionnait le mieux et s'il y avait des effets secondaires.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché dans les bases de données médicales des essais cliniques bien conçus comparant l'ECMO à l'assistance cardio-pulmonaire conventionnelle (contrôle) chez des adultes gravement malades.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé cinq essais comprenant 757 participants assignés de manière aléatoire à l'ECMO ou au contrôle. Deux essais portaient sur l'ECMO VV (429 participants), un sur l'ECMO VA (41 participants) et deux sur la RCPE (285 participants). Le critère de jugement principal était le décès (au jour 90 jusqu'à un an).
Principaux résultats
Dans l'ensemble, l'ECMO a permis de réduire le nombre de décès par rapport à la prise en charge conventionnelle. Cependant, l'ECMO a été associée à un risque accru d'hémorragie majeure. Il n'y avait pas de différences dans les critères de jugement entre les différents types d'ECMO (VV, VA ou RCPE) et les autres effets de l'ECMO (tels que les lésions neurologiques ou la qualité de vie) n'ont pas été rapportés.
Quelles sont les limites des données probantes ?
La qualité globale des données probantes était faible à modérée, principalement en raison des différences entre les études (y compris le plan d'étude, les définitions et les méthodes de mesure des critères de jugement) et des différences entre les populations d'étude et le nombre de participants ayant bénéficié de l'intervention. Cela indique que les résultats sont incertains et que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour renforcer ces données probantes.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2022.
Dans cette revue systématique actualisée, qui comprenait quatre ECR supplémentaires, nous avons constaté que l'oxygénation par membrane extracorporelle était associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues entre le 90e jour et un an, ainsi qu'à un risque d'hémorragie trois fois plus élevé. Toutefois, le niveau de confiance de ce résultat n'était que faible à modéré, limité par un faible nombre d'essais cliniques de petite taille, l'hétérogénéité clinique et le caractère indirect des études.
L'oxygénation par membrane extracorporelle (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) pourrait apporter des bénéfices à certaines populations d'adultes, notamment en cas d'insuffisance cardiaque grave, d'insuffisance respiratoire grave et d'arrêt cardiaque. Cependant, elle est également associée à de graves complications à court et à long terme, et l'on manque encore de données probantes de haute qualité pour guider la pratique. Récemment, plusieurs grands essais contrôlés randomisés (ECR) ont été publiés, c'est pourquoi nous avons entrepris une mise à jour de notre précédente revue systématique publiée en 2014.
Évaluer si l’ECMO par voie veino-veineuse (VV), veino-artérielle (VA) ou la réanimation cardio‐pulmonaire extracorporelle (RCPE) améliore la mortalité par rapport à l'assistance cardio-pulmonaire conventionnelle chez les adultes gravement malades.
Nous avons utilisé les stratégies de recherche standard et approfondies de Cochrane. La dernière date de recherche était mars 2022. La recherche a été limitée à la langue anglaise.
Nous avons inclus des ECR, des quasi-ECR et des ECR en grappes qui comparaient l'ECMO VV, l'ECMO VA ou la RCPE à l'assistance conventionnelle chez des adultes gravement malades.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Notre critère de jugement principal était 1. la mortalité toutes causes confondues au jour 90 et à un an. Nos critères de jugement secondaires étaient les suivants : 2. durée du séjour à l'hôpital, 3. survie jusqu'à la sortie, 4. invalidité, 5. événements indésirables/tolérance, 6. qualité de vie liée à la santé, 7. état de santé à plus long terme et 8. rapport coût-efficacité. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Cinq ECR ont répondu à nos critères d'inclusion, et quatre nouvelles études ont été ajoutées à la revue initiale (757 participants au total). Deux études portaient sur l'ECMO VV (429 participants), une sur l'ECMO VA (41 participants) et deux sur la RCPE (285 participants). Quatre ECR présentaient un risque de biais faible et un autre n'était pas clair. Le niveau de confiance global des résultats (score GRADE) était modéré, abaissé principalement en raison du caractère indirect des populations d'étude et des interventions.
L'ECMO a été associée à une réduction de la mortalité entre 90 jours et un an par rapport au traitement conventionnel (risque relatif [RR] 0,80, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,70 à 0,92 ; P = 0,002, I 2 = 11 %). Ce résultat est resté stable après avoir effectué une analyse de sensibilité en supprimant l'unique essai présentant un risque de biais incertain. Les analyses en sous-groupes n'ont pas révélé d'effet significatif sur les modes VV, VA ou RCPE (P = 0,73).
Quatre études ont signalé un risque accru d'hémorragie majeure avec l'ECMO (RR 3,32, IC à 95 % 1,90 à 5,82 ; P < 0,001), tandis que deux études n'ont pas rapporté de différence en termes résultat neurologique favorable (RR 2,83, IC à 95 % 0,36 à 22,42 ; P = 0,32). Les autres critères de jugement secondaires n'ont pas été rapportés de manière cohérente dans toutes les études.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr