Contexte : Qu'est-ce que la goutte chronique et que sont les médicaments uricosuriques ?
La goutte chronique est un type d'arthrite inflammatoire provoquée par des taux élevés d'acide urique dans le sang, conduisant à la formation de cristaux dans les articulations et à des crises de goutte aiguës à répétition. Le traitement de la goutte chronique peut réduire la probabilité des crises de goutte.
Les médicaments uricosuriques réduisent le taux d'acide urique dans le sang en augmentant la quantité d'acide urique qui est éliminée par les reins.
Caractéristiques des études
Ce résumé d’une revue Cochrane présente l’état de nos connaissances découlant des recherches portant sur l’effet des médicaments uricosuriques dans le traitement de la goutte chronique. Après avoir cherché toutes les études pertinentes jusqu'à mai 2013, nous avons trouvé cinq études. La plupart des participants à ces études étaient des hommes (81 % à 100 %), âgés de 50 à 70 ans, sans maladie notable des reins ou du foie. Deux essais comparaient la benzbromarone à l'allopurinol, deux autres la benzbromarone au probénécide et le dernier l'allopurinol au probénécide. Nous n'avons trouvé aucune étude comparant des médicaments uricosuriques à un placebo ou aux nouveaux médicaments réduisant l'uratémie tels que le fébuxostat ou la pégloticase. Nous avons restreint la communication des résultats à la comparaison entre benzbromarone et allopurinol car l'allopurinol est couramment utilisé pour le traitement en première ligne de la goutte.
Résultats principaux : qu'arrive-t-il aux personnes atteintes de goutte chronique qui prennent des médicaments uricosuriques ?
Comparaison de la benzbromarone et de l'allopurinol :
Crises de goutte aigües :
- 4 personnes de moins sur 100 ont eu des crises de goutte aiguës après un traitement de quatre mois avec l'allopurinol par rapport à la benzbromarone.
- 4 personnes sur 100 sous benzbromarone ont eu des crises de goutte aiguës.
- 0 personne sur 100 sous allopurinol a eu des crises de goutte aiguës.
Proportion de participants atteignant une uratémie normalisée :
- 17 personnes de plus sur 100 ont atteint un taux d'urate sérique normal après quatre mois sous benzbromarone par rapport à l'allopurinol.
- 76 personnes sur 100 sous benzbromarone ont atteint un taux d'urate sérique normal après quatre mois.
- 60 personnes sur 100 sous allopurinol ont atteint un taux d'urate sérique normal après quatre mois.
Abandon pour cause d'effets secondaires :
- 1 personne de plus sur 100 sous benzbromarone a arrêté en raison d'effets secondaires par rapport à l'allopurinol.
- 8 personnes sur 100 ont arrêté la benzbromarone en raison d'effets secondaires.
- 6 personnes sur 100 ont arrêté l'allopurinol en raison d'effets secondaires.
Les essais ne rendent pas compte de la douleur, des fonctions ni de la régression des tophus.
Qualité des preuves
Des preuves de faible qualité indiquent qu'il n'y a pas de différence importante dans les crises de goutte aiguës ou le nombre de personnes qui ont dû arrêter le traitement en raison d'un effet secondaire entre la benzbromarone et l'allopurinol. Des preuves de qualité modérée issues de deux études montrent que ces deux médicaments réduisent les taux d'acide urique dans des proportions similaires. La benzbromarone n'est pas plus susceptible que le probénécide de causer des crises de goutte aiguës, mais peut conduire à moins d'abandons pour cause d'effets secondaires (preuves de faible qualité), et elle est probablement plus susceptible de ramener les taux d'acide urique dans la norme (preuves de qualité modérée). Les essais n'ont pas mesuré la douleur, les fonctions ni la régression des tophus.
Des preuves de faible qualité issues d'une seule étude indiquent que le probénécide n'est pas plus susceptible de causer des crises de goutte aiguës que l'allopurinol. Il est très probable que des recherches supplémentaires modifieront cette estimation. Cette étude n'a pas mesuré la proportion de personnes atteignant un taux d'urate sérique normal, la réduction de la douleur, les fonctions, la régression des tophus ni le nombre de personnes arrêtant le médicament en raison d'effets secondaires.
Des recherches complémentaires feraient probablement beaucoup progresser notre confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier les estimations.
Nous n'avons trouvé aucune étude examinant la sulfinpyrazone dans le traitement de la goutte chronique. Nous n'avons pas d'informations sur les effets des médicaments uricosuriques dans des groupes particuliers de patients comme les insuffisants rénaux ou des groupes présentant différents taux d'uricémie. Les effets secondaires possibles des médicaments uricosuriques comprennent éruptions cutanées, maux d'estomac, bouffées de chaleur, étourdissements, maux de tête et crises de goutte aiguës. Leurs complications rares sont l'insuffisance hépatique, les calculs rénaux, l'anémie et les réactions allergiques.
Il existe des preuves de qualité modérée qu'il n'y a probablement pas de différence importante entre benzbromarone et allopurinol dans la normalisation du taux d'urate sérique, mais que la benzbromarone réussit probablement mieux que le probénécide à ramener les personnes souffrant de goutte à un taux d'urate sérique normalisé. Il y a une incertitude quant aux estimations de l'effet, sur la base de preuves de faible qualité issues d'un ou deux essais seulement, en termes de nombre de crises de goutte aiguës, de nombre d'abandons pour cause d'effets indésirables ou de nombre total de participants présentant des événements indésirables, dans la comparaison entre benzbromarone avec l'allopurinol. Cependant, par rapport au probénécide, la benzbromarone a provoqué moins d'abandons pour cause d'événements indésirables et occasionné des événements indésirables chez moins de participants. Les preuves de faible qualité d'une petite étude indiquent des effets incertains sur l'incidence des crises de goutte aiguës dans la comparaison entre probénécide et allopurinol. Nous avons déclassé les preuves en raison du risque possible de biais (de performance et autres) et de l'imprécision.
Les médicaments uricosuriques sont utilisés depuis longtemps dans le traitement de la goutte, mais il existe peu de preuves de leurs bénéfices et de leur innocuité contre cette maladie.
Évaluer les avantages et les inconvénients des médicaments uricosuriques dans le traitement de la goutte chronique.
Nous avons cherché des études dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, N° 4, 2013), Ovid MEDLINE et Ovid EMBASE jusqu'au 13 mai 2013. Nous avons également effectué une recherche dans le registre international des essais cliniques de l'OMS, ClinicalTrials.gov et les résumés des actes de conférence 2011-2012 de l'American College of Rheumatology et de la Ligue européenne contre le rhumatisme. Nous avons examiné les avertissements encadrés de la FDA et consulté les bases de données de pharmacovigilance pour identifier et décrire les événements indésirables rares.
Nous avons examiné tous les essais contrôlés randomisés (ECR) ou essais quasi randomisés (essais cliniques contrôlés (ECC)) comparant des médicaments uricosuriques (benzbromarone, probénécide ou sulfinpyrazone) seuls ou en combinaison avec un autre traitement (placebo ou autre médicament actif réduisant le taux d'acide urique, ou traitement non pharmacologique) chez des adultes atteints de goutte chronique.
Deux auteurs ont sélectionné les études à inclure, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les principaux critères d'évaluation étaient la fréquence des crises de goutte aiguës, la normalisation du taux d'urate sérique, le retrait de participants de l'étude en raison d'événements indésirables, le total des événements indésirables, la réduction de la douleur, les fonctions et la régression des tophus.
La recherche a identifié quatre ECR et un ECC évaluant le bénéfice et l'innocuité des médicaments uricosuriques contre la goutte. Une étude (65 participants) comparait la benzbromarone à l'allopurinol sur quatre mois, une autre la benzbromarone à l'allopurinol (36 participants) pendant une durée de 9 à 24 mois, une autre encore (62 participants) la benzbromarone au probénécide sur deux mois et une dernière (74 participants) la benzbromarone au probénécide. Enfin, une étude (37 participants) comparait l'allopurinol au probénécide. Aucune de ces études n’était entièrement exempte de biais.
Les preuves de faible qualité d'une étude (55 participants) comparant la benzbromarone à l'allopurinol indiquent des effets incertains en termes de fréquence des crises de goutte aiguës (4 % sous benzbromarone contre 0 % sous allopurinol ; risque relatif (RR) 3,58, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,15 à 84,13), tandis que des preuves de qualité modérée issues de deux études (101 participants traités pendant quatre à neuf mois) indiquent des proportions similaires de participants parvenant à une normalisation du taux d'urate sérique (73,9 % avec la benzbromarone contre 60 % avec l'allopurinol ; RR regroupé 1,27, IC à 95 % de 0,90 à 1,79). Des preuves de faible qualité indiquent des différences incertaines dans les abandons pour cause d'effets indésirables (7,1 % sous benzbromarone contre 6,1 % sous allopurinol ; RR regroupé 1,25, IC à 95 % de 0,28 à 5,62) et dans le total des événements indésirables (20 % avec la benzbromarone contre 6,7 % avec l'allopurinol ; RR 3,00, IC à 95 % de 0,64 à 14,16). L'étude n'a pas mesuré la réduction de la douleur, les fonctions ni la régression des tophus.
Lorsque l'on compare la benzbromarone avec le probénécide, il existe des preuves de qualité modérée issues d'une étude (62 participants) indiquant que les participants sous benzbromarone étaient plus susceptibles d'atteindre une normalisation du taux d'urate sérique après deux mois (81,5 % avec la benzbromarone contre 57,1 % avec le probénécide ; RR 1,43, IC à 95 % de 1,02 à 2,00). Ceci indique que par rapport au probénécide, il faut traiter cinq participants avec la benzbromarone pour qu'un sujet de plus parvienne à la normalisation du taux d'urate sérique (nombre de patients à traiter pour observer un bénéfice supplémentaire (NNTB) = 5). Cependant, la seconde étude ne rapporte aucune différence dans la réduction absolue du taux d'urate sérique entre ces groupes au bout de 12 semaines. Des preuves de faible qualité apportées par deux études (129 participants) indiquent des différences incertaines entre les traitements pour la fréquence des crises de goutte aiguës (6,3 % avec la benzbromarone contre 10,6 % avec le probénécide ; RR regroupé 0,73, IC à 95 % de 0,09 à 5,83), un plus petit nombre d'abandons pour cause d'événements indésirables avec la benzbromarone (2 % contre 17 % avec le probénécide ; RR regroupé 0,15, IC à 95 % de 0,03 à 0,79, NNTB = 7) et moins d'événements indésirables au total (21 % avec la benzbromarone contre 47 % avec le probénécide ; RR regroupé 0,43, IC à 95 % de 0,25 à 0,74 ; NNTB = 4). Les études n'ont pas mesuré la réduction de la douleur, les fonctions ni la régression des tophus.
Des preuves de faible qualité, fournies par un petit ECC (37 participants), indiquent une incertitude quant à la différence dans l'incidence des crises de goutte aiguës entre probénécide et allopurinol après un traitement de 18 à 20 mois (53 % avec le probénécide contre 55 % avec l'allopurinol ; RR 0,96, IC à 95 % de 0,53 à 1,75). Cette étude n'a pas mesuré ou pas rapporté la proportion de patients parvenant à une normalisation du taux d'urate sérique ni la réduction de la douleur, les fonctions, la régression des tophus, les retraits pour cause d'événements indésirables ni le total des événements indésirables.
Traduction réalisée par Cochrane France