Question
Dans cette revue Cochrane, nous avons évalué les effets et l'innocuité des probiotiques pour le traitement de la candidose vulvo-vaginale (CVV) chez les femmes non enceintes par rapport aux médicaments antifongiques conventionnels, et des probiotiques utilisés pour modifier les effets des médicaments antifongiques conventionnels.
Contexte
La candidose vulvo-vaginale (CVV) survient en raison d'un déséquilibre de la flore microbienne vaginale normale (microbiote). Elle est caractérisée par une diminution d'un type de bactéries appelées lactobacilles et une prolifération concomitante d'un champignon appelé Candida. Bien que les antifongiques conventionnels utilisés dans le traitement de la CVV soient assez efficaces pour obtenir une guérison clinique (aucun symptôme vaginal apparent), la résistance à ces médicaments et les récidives de la CVV sont en augmentation. Les médicaments antifongiques conventionnels peuvent également être responsables de nombreux effets secondaires. Les probiotiques sont des micro-organismes dont la consommation est supposée bénéfique pour la santé. La capacité des probiotiques à maintenir et rétablir le microbiote vaginal normal, et leur capacité potentielle à résister aux Candidas ont suscité l'idée d'utiliser ces probiotiques dans le traitement de la CVV. Nous avons voulu évaluer si l'utilisation de probiotiques pourrait être utile dans le traitement de la CVV chez des femmes non enceintes, sans présenter de risque élevé ni d'effets secondaires.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons recherché des preuves jusqu'à octobre 2017 et inclus 10 essais cliniques portant sur 1656 participantes. Les essais ont duré entre trois mois et cinq ans. Tous les essais utilisaient au moins une méthode de laboratoire pour le diagnostic. Quatre essais comparaient un traitement par suppositoire vaginal (médicament solide inséré directement dans le vagin) ou comprimé de clotrimazole (médicament antifongique) en plus de capsules vaginales de probiotiques, à un traitement par suppositoire vaginal ou comprimé de clotrimazole seul. Trois essais comparaient un traitement par suppositoire vaginal de miconazole (médicament antifongique) en plus de capsules vaginales de probiotiques, à un traitement par suppositoire vaginal de miconazole seul. Deux essais comparaient du fluconazole par voie orale (médicament antifongique) en plus de capsules de probiotiques par voie orale, à du fluconazole par voie orale en plus de capsules de placebo par voie orale (traitement fictif). Un essai comparait du fluconazole par voie orale et du fenticonazole par voie vaginale (médicaments antifongiques) à du fluconazole par voie orale et du fenticonazole par voie vaginale en plus de probiotiques.
Principaux résultats
Comparés aux médicaments antifongiques conventionnels utilisés seuls, les probiotiques comme traitement adjuvant pourraient améliorer l'effet des médicaments antifongiques concernant le taux de guérison clinique à court terme (entre cinq et 10 jours), la guérison mycologique à court terme (aucun résultat d'analyse de laboratoire anormal) et les rechutes à un mois (réapparition des problèmes), mais ils ne semblent pas influencer le taux de guérison clinique à long terme (entre un et trois mois), la guérison mycologique à long terme, ni les événements secondaires graves et sans gravité.
Cependant, en raison de la faible qualité des preuves disponibles, les preuves en faveur de l'utilisation des probiotiques utilisés comme adjuvants aux médicaments antifongiques conventionnels ou utilisés seuls dans le traitement de la CVV chez les femmes non enceintes sont insuffisantes.
Qualité des preuves
La qualité des preuves pour cette revue était faible ou très faible, notre degré de confiance en les résultats est donc très faible.
Des preuves de faible et très faible qualité montrent que, par rapport au traitement conventionnel, l'utilisation de probiotiques en tant que traitement adjuvant pourrait augmenter le taux de guérison clinique et mycologique à court terme et réduire le taux de rechute à un mois, mais cela ne se traduit pas par un taux plus élevé de guérison clinique ou mycologique à long terme. L'utilisation de probiotiques ne semble pas augmenter la fréquence des événements indésirables graves ou sans gravité. Des ECR bien planifiés avec une méthodologie standardisée, ainsi qu'un suivi plus long et une taille d'échantillon plus grande sont nécessaires.
La candidose vulvo-vaginale (CVV) est considérée comme la deuxième infection la plus fréquente après la vaginose bactérienne. La capacité des probiotiques à maintenir et rétablir le microbiote vaginal normal, et leur capacité potentielle à résister aux Candidas ont donné lieu à l'idée d'utiliser des probiotiques pour le traitement de la CVV.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité des probiotiques pour le traitement de la candidose vulvo-vaginale chez les femmes non enceintes.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en octobre 2017 : registre spécialisé du groupe de revue Cochrane sur les infections sexuellement transmissibles, CENTRAL, MEDLINE, Embase et huit autres bases de données. Nous avons effectué des recherches dans les ressources internationales suivantes : système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé, ClinicalTrials.gov, Web of Science et OpenGrey. Nous avons consulté les journaux spécialisés, les références bibliographiques des articles publiés et les actes de conférence. Nous avons recueilli des informations auprès de compagnies pharmaceutiques et d'experts dans le domaine.
Essais contrôlés randomisés (ECR) utilisant des probiotiques, seuls ou comme adjuvants de médicaments antifongiques conventionnels pour traiter la CVV chez des femmes non enceintes. Les essais ayant recruté des femmes souffrant de CVV récidivante, de coinfection avec d'autres infections vulvo-vaginales, de diabète, immunodéprimées ou prenant des médicaments immunosuppresseurs n'étaient pas éligibles à l'inclusion. Les probiotiques étaient inclus s'ils étaient composés d'une seule ou de plusieurs espèces et quel que soit le type de préparation/le dosage/la voie d'administration.
Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et la qualité des essais de façon indépendante et ont extrait les données. Les désaccords ont été résolus par consensus. La qualité des preuves a été évaluée en utilisant le système GRADE.
Dix ECR (1656 participantes) répondaient à nos critères d'inclusion, et aucun de ces essais n'était financé par l'industrie pharmaceutique. Tous les essais utilisaient les probiotiques comme traitement adjuvant de médicaments antifongiques. Les probiotiques augmentaient le taux de guérison clinique à court terme (risque relatif [RR] 1,14, intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,05 à 1,24, 695 participantes, 5 études, preuves de faible qualité) et la guérison mycologique (RR 1,06, IC à 95 % 1,02 à 1,10, 969 participantes, 7 études, preuves de faible qualité) et diminuaient le taux de rechute à un mois (RR 0,34, IC à 95 % 0,17 à 0,68, 388 participantes, 3 études, preuves de très faible qualité). Cependant, sur le long terme, cet effet ne s'est pas traduit par un taux plus élevé de guérison clinique (un mois après le traitement : RR 1,07, IC à 95 % 0,86 à 1,33, 172 participantes, une étude, preuves de très faible qualité ; trois mois après le traitement : RR 1,30, IC à 95 % 1,00 à 1,70, 172 participantes, une étude, preuve de très faible qualité) ou de guérison mycologique (un mois après le traitement : RR 1,26, IC à 95 % 0,93 à 1,71, 627 participantes, 3 études, preuves de très faible qualité ; trois mois après le traitement : RR 1,16, IC à 95 % 1,00 à 1,35, 172 participantes, une étude, preuve de très faible qualité). L'utilisation de probiotiques n'a pas augmenté la fréquence des événements indésirables graves (RR 0,80, IC à 95 % 0,22 à 2,94 ; 440 participantes, 2 études, preuves de faible qualité). Nous n'avons trouvé aucun ECR éligible pour les critères de jugement tels que le délai jusque la première rechute, la nécessité d'un traitement supplémentaire à la fin de la thérapie, la satisfaction du patient et le rapport coût/efficacité.
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France