Contexte
Le psoriasis est une affection cutanée inflammatoire au long cours pouvant réduire notablement la qualité de vie des personnes affectées. Des traitements pris par la bouche (traitements oraux), tels que le méthotrexate, la cyclosporine et l'acitrétine, sont couramment prescrits pour les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère. Les esters de l'acide fumarique oraux (EAF) sont autorisés pour le traitement du psoriasis en Allemagne mais restent non autorisés dans la plupart des autres pays. Cela signifie qu'il existe différentes options de traitement proposées aux personnes selon les différents pays.
Question de la revue
Quelles sont les preuves disponibles concernant les bénéfices et les risques de l'utilisation des EAF pour traiter le psoriasis ?
Caractéristiques des études
Notre revue a inclus six essais contrôlés randomisés (ECR) qui portaient sur 544 participants. Cinq ECR comparaient les EAF à un placebo, et un essai les EAF au méthotrexate. Les critères de jugement, dont la mesure nous intéressait, étaient le Psoriasis Area and Severity Index (PASI), qui est un score de gravité du psoriasis, et la proportion de participants arrêtant le traitement en raison d'effets indésirables, qui sont fréquents, mais ici suffisamment graves pour que le médicament dut être interrompu, tels que diarrhée sévère, infections, ou malignité cutanée.
Résultats principaux
Il a été difficile de combiner et de comparer les résultats, car les critères de jugement mesurés différaient selon les études. Trois études ont rapporté un bénéfice significatif des EAF par rapport à un placebo après 12 à 16 semaines de traitement, mais nous n'avons pas pu combiner ces résultats dans une analyse statistique pour montrer la différence globale. Les études incluses n'ont pas pleinement examiné la probabilité d'arrêter le traitement par EAF en raison d'effets indésirables, qui reste incertaine. Une étude a montré que les individus sous EAF sont près de cinq fois plus susceptibles de développer des effets indésirables nuisibles ; les plus courants étaient des diarrhées et des crampes abdominales, des bouffées vasomotrices, une perte réversible de protéines dans les urines et une augmentation des niveaux des cellules sanguines éosinophiles. Deux ECR ont été suffisamment semblables pour permettre la combinaison de leurs résultats et on a trouvé que les EAF ont été plus efficaces que le placebo, lorsque cela était mesuré par la proportion de personnes ayant eu au moins une amélioration de 50 % du score de gravité de leur psoriasis. Une étude rapportait une amélioration de la qualité de vie des individus sous EAF par comparaison avec un placebo, mais l'importance de cette différence n'a pas pu être calculée. Le bénéfice des EAF était similaire au méthotrexate après 12 semaines quand on comparait les changements dans la gravité de la maladie entre le début et la fin de l'essai. Le nombre d'individus ayant eu des effets indésirables nuisibles avec ces deux traitements n'était pas significativement différent. Les études incluses, qui étaient trop petites et de durée trop limitée pour fournir des données probantes concernant des effets rares ou retardés, n'ont fait état d'aucun effet indésirable grave des EAF.
Qualité des preuves
Le risque de biais d'étude, c'est à dire de tout facteur qui peut faire systématiquement s'éloigner des vrais résultats, n'était pas clair dans la plupart des études. Cela pourrait être dû au fait que la plupart des études ont été réalisées il y a des dizaines d'années ou n'ont été qu'incomplètement rapportées. Plusieurs analyses comparant des EAF à un placebo ou au méthotrexate étaient limitées car les études étaient de petite taille ou ne fournissaient pas suffisamment d'information pour déterminer comment ces traitements se comparaient les uns aux autres. Par conséquent, la qualité globale des preuves était faible concernant les comparaisons des EAF à un placebo et très faible concernant les comparaisons des EAF au méthotrexate.
Les futurs ECR devraient utiliser des mesures de résultats standardisées du psoriasis, notamment une échelle validée de qualité de vie, afin de permettre la comparaison et la combinaison des résultats. Ils devraient être de durée plus longue ou avoir des phases de suivi plus longues afin de fournir des éléments probants concernant les effets indésirables retardés.
Les éléments de preuves suggèrent que les EAF sont supérieurs à un placebo et possiblement similaires en termes d'efficacité au MTX pour le psoriasis ; cependant, les preuves fournies dans cette revue étaient limitées et il convient de noter que quatre des six études incluses étaient des résumés ou des rapports succincts, restreignant ainsi la consignation des études. Les EAF sont associés à des effets indésirables, notamment des bouffées vasomotrices et des troubles gastro-intestinaux, mais ces études de courte durée n'avaient pas rapporté d'effets indésirables graves.
Le psoriasis est une affection cutanée inflammatoire chronique qui peut réduire notablement la qualité de vie. Plusieurs traitements systémiques existent pour le psoriasis modéré à sévère, comprenant les esters de l'acide fumarique oraux (EAF). Ceux-ci contiennent du dimethylfumarate (DMF), principal ingrédient actif, et du monoethylfumarate. Les EAF sont autorisés pour le psoriasis en Allemagne mais utilisés hors autorisation dans de nombreux pays.
Évaluer les effets et l'innocuité des esters de l'acide fumarique oraux pour le psoriasis.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'au 7 mai 2015 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, CENTRAL dans la Bibliothèque Cochrane (numéro 4, 2015), MEDLINE (à partir de 1946), EMBASE (à partir de 1974) et LILACS (à partir de 1982). Nous avons effectué des recherches dans cinq registres d'essais et vérifié les références bibliographiques des études incluses et exclues afin de trouver d'autres références d'essais contrôlés randomisés pertinents. Nous avons effectué une recherche manuelle dans six actes de congrès pertinents non déjà inclus dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) d'EAF, y compris du DMF en monothérapie, chez des personnes de tout âge et sexe présentant un diagnostic clinique de psoriasis.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Les critères de jugement principaux étaient l'amélioration du score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) et la proportion de participants ayant interrompu le traitement en raison d'effets indésirables.
Nous avons inclus 6 études (2 rapports complets, 2 résumés, 1 communication brève et 1 lettre), avec un total de 544 participants. Le risque de biais n'était pas clair dans plusieurs études en raison d'une consignation insuffisante. Cinq études comparaient les EAF à un placebo et une étude comparait les EAF au méthotrexate. Toutes les études ont rapporté des données au bout de 12 à 16 semaines, et nous n'avons identifié aucune étude de plus long terme. Lorsque les EAF étaient comparés à un placebo, nous n'avons pas pu réaliser de méta-analyse pour le critère de jugement principal du score PASI parce que les trois études ayant évalué ce critère de jugement avaient consigné les données de manière différente, bien que toutes les études notaient une réduction significative des scores PASI avec les EAF. Seule 1 petite étude conçue pour l'arthrite psoriasique avait rapporté sur l'autre critère de jugement principal portant sur les participants ayant interrompu le traitement en raison d'effets indésirables (2 des 13 participants sous EAF par rapport à aucun des 14 participants sous placebo ; risque relatif (RR) 5,36, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,28 à 102,1 ; 27 participants ; preuves de qualité très faible). Cependant, ces résultats sont incertains en raison de leur caractère indirect et un très large intervalle de confiance. Deux études, comprenant 247 participants et rapportées uniquement sous forme de résumés, ont permis une méta-analyse pour un PASI 50, qui a montré la supériorité des EAF par rapport au placebo (RR 4,55, IC à 95 % 2,80 à 7,40 ; preuves de faible qualité), avec un PASI 50 combiné de 64 % chez ceux ayant reçu des EAF par rapport à un PASI 50 de 14 % pour les patients sous placebo, ce qui représente un nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice de 2. Les mêmes études ont rapporté davantage de participants atteignant un PASI 75 avec les EAF, mais nous n'avons pas regroupé les données en raison de l'hétérogénéité significative ; aucune des études n'a mesuré le PASI 90. Une étude a rapporté une amélioration significative de la qualité de vie (QdV) chez les participants sous EAF, mesurée par le Skindex-29. Toutefois, nous n'avons pas pu calculer la différence moyenne en raison de la consignation insuffisante dans le résumé. Plus de participants ont ressenti des effets indésirables, principalement des troubles gastro-intestinaux et des bouffées vasomotrices sous EAF (RR 4,72, IC à 95 % 2,45 à 9,08 ; 1 étude, 99 participants ; preuves de qualité moyenne), touchant 76 % des participants ayant reçu des EAF et 16 % dans le groupe placebo (représentant un nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable de 2). Les autres études ont rapporté des résultats similaires ou n'ont pas rendu compte totalement des effets indésirables.
Une étude portant sur 54 participants comparait le méthotrexate (MTX) avec les EAF. Le score PASI, lors du suivi, a montré la supériorité du MTX (différence moyenne (DM) 3,80, IC à 95 % 0,68 à 6,92 ; 51 participants ; preuves de très faible qualité), mais la différence n'était pas significative après ajustement sur la gravité de la maladie à l'entrée dans l'étude. La différence entre les groupes pour la proportion de participants ayant arrêté le traitement en raison d'effets indésirables était incertaine en raison de l'imprécision (RR 0,19, IC à 95 % 0,02 à 1,53 ; 1 étude, 51 participants ; preuves de très faible qualité). Dans l'ensemble, le nombre de participants ressentant des effets indésirables de nuisance courante n'était pas significativement différent entre les 2 groupes, avec 89 % du groupe EAF affectés par rapport à 100 % des patients du groupe du MTX (RR 0,89, IC à 95 % 0,77 à 1,03 ; 54 participants ; preuves de très faible qualité). Les bouffées vasomotrices étaient plus fréquentes chez les patients sous EAF, avec 13 sur 27 participants affectés par rapport à 2 patients sur 27 ayant reçu du MTX. Il n'y avait pas de différence significative dans le nombre de participants ayant atteint un PASI 50, 75 ou 90 dans les 2 groupes (preuves de très faible qualité), cependant cette étude n'a pas mesuré l'effet des traitements sur la QdV. Les études incluses n'ont rapporté aucun effet indésirable grave des EAF et étaient trop petites et de durée limitée pour fournir des données probantes concernant les effets rares ou retardés.
Traduction réalisée par Cochrane France