Pourquoi est-il important d'améliorer le dépistage de la tuberculose pulmonaire ?
Le dépistage systématique dans les milieux où la tuberculose est courante est une stratégie recommandée pour la détection précoce de la tuberculose. Le dépistage permet d'identifier les personnes les plus susceptibles d'avoir la tuberculose afin qu'elles puissent subir un test de confirmation. Il s'agit de tests supplémentaires visant à confirmer la présence de Mycobacterium tuberculosis, la bactérie responsable de la tuberculose. L'interrogation sur les symptômes de la tuberculose (par exemple, toux, expectoration de sang, fièvre et fatigue) et la réalisation d'une radiographie thoracique, qui montre les anomalies pulmonaires, sont des méthodes de dépistage couramment utilisées. La tuberculose peut être traitée par des antibiotiques, ce qui signifie qu'une détection précoce pourrait entraîner une baisse de la mortalité et de la morbidité, une diminution de la transmission de la tuberculose et un accès plus équitable aux soins.
Le fait de ne pas reconnaître la tuberculose pulmonaire lorsqu'elle est présente (résultat faussement négatif) pourrait entraîner un retard de traitement et une transmission ultérieure. Inversement, un résultat de dépistage que l'on croit positif alors qu'il ne l'est pas pourrait entraîner des tests de confirmation inutiles, ce qui pèse à la fois sur l'individu et sur le système de santé publique.
Le fait de savoir à quelle fréquence les tests de dépistage donnent des résultats faussement positifs et faussement négatifs - c'est ce qu'on appelle la précision - pourrait aider à choisir une méthode de dépistage.
Quel est le but de cette revue ?
Déterminer la précision de l'interrogation sur les symptômes et de la radiographie thoracique comme tests de dépistage de la tuberculose pulmonaire chez les adultes dont le statut VIH est inconnu ou négatif.
Qu'est-ce qui a été étudié dans la revue ?
Nous avons étudié la précision de trois types de questions sur les symptômes : (i) toux depuis deux semaines ou plus, (ii) toux de toute durée, et (iii) tout symptôme de tuberculose. Pour la radiographie thoracique, nous avons étudié deux définitions pour un résultat positif : (i) toute anomalie pulmonaire de radiographie thoracique et (ii) les anomalies pulmonaires de radiographie thoracique évocatrices de tuberculose. Les résultats sont interprétés par un personnel formé à la radiologie.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
La revue a porté sur 59 études, dont 48 portaient sur une ou plusieurs questions de dépistage des symptômes et 37 sur la radiographie thoracique.
Les résultats ci-dessous indiquent une situation dans laquelle cinq individus (0,5%) ont une tuberculose pulmonaire parmi un groupe de 1000 individus dépistés.
Toux depuis deux semaines ou plus : si 1000 personnes étaient dépistées, 58 d'entre elles auraient un résultat positif, c'est-à-dire qu'elles auraient toussé pendant deux semaines ou plus et, parmi elles, 56 (97 %) ne seraient pas atteintes de tuberculose pulmonaire. Sur 1000 personnes, 942 auraient un dépistage négatif, c'est-à-dire qu'elles n'auraient pas toussé pendant deux semaines ou plus et, parmi elles, trois (0,3 %) auraient une tuberculose pulmonaire.
Toux de toute durée : sur 1000 individus, 127 seraient dépistés positifs et, parmi eux, 124 (98 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire. Sur 1000 personnes, 873 auraient un résultat négatif au dépistage et, parmi elles, deux (0,2 %) auraient une tuberculose pulmonaire.
Tout symptôme de tuberculose : sur 1000 personnes, 351 seraient dépistées positives et, parmi elles, 348 (99 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire. Sur 1000 individus, 649 auraient un résultat négatif au dépistage et, parmi eux, un (0,2 %) aurait une tuberculose pulmonaire.
Toute anomalie pulmonaire à l'examen de radiographie thoracique : sur 1000 personnes, 113 présenteraient des anomalies pulmonaires à l'examen de radiographie thoracique et, parmi elles, 108 (96 %) ne seraient pas atteintes de tuberculose pulmonaire. Sur 1000 individus, 887 ne présenteraient pas d'anomalies pulmonaires et, parmi eux, aucun (0%) ne serait atteint de tuberculose pulmonaire.
Anomalies pulmonaires de la radiographie thoracique évocatrices de tuberculose : sur 1000 individus, 48 seraient dépistés positifs et, parmi eux, 44 (92 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire. Sur 1000 individus, 952 auraient un résultat négatif au dépistage et, parmi eux, un (0,1%) aurait une tuberculose pulmonaire.
A quel point les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?
Dans les études incluses, le diagnostic de la tuberculose a été posé en évaluant les participants à l'étude par des tests de confirmation (le test de référence). Il s'agit de la meilleure méthode disponible pour déterminer si les participants étaient réellement atteints de tuberculose pulmonaire.
Toutefois, quelques limites ont été relevées concernant la façon dont les études ont été menées. Dans de nombreuses études, les personnes ne présentant pas de symptômes ou d'anomalies à la radiographie thoracique n'ont pas été soumises à un test de confirmation. Par conséquent, le nombre de personnes ne présentant pas de symptômes ou d'anomalies à la radiographie thoracique, mais néanmoins atteintes de tuberculose (personnes dont le test était faussement négatif), pourrait avoir été sous-estimé dans ces études. Par conséquent, le dépistage des symptômes ou des anomalies de la radiographie thoracique pourrait sembler plus précis qu'il ne l'est en réalité.
En outre, les résultats des études individuelles incluses dans la revue varient, par exemple, en raison de la variation régionale. Par conséquent, nous ne pouvons pas être sûrs que le dépistage des symptômes et des anomalies de la radiographie thoracique aura toujours la même précision.
Quelles sont les implications de cette revue ?
Les résultats de la revue suggèrent que le dépistage de la tuberculose à l'aide de questions sur les symptômes ou une radiographie thoracique pourrait aboutir à un rendement élevé de personnes atteintes de tuberculose. Toutefois, ce dépistage pourrait également avoir pour conséquence qu'une proportion élevée de personnes non atteintes de la maladie obtiennent un résultat positif. D'autres éléments à prendre en compte pour concevoir au mieux les programmes de dépistage sont la situation épidémiologique locale, la disponibilité et l'accessibilité de la radiographie thoracique, et la nécessité de tests de confirmation.
Cette revue est-elle à jour ?
Les auteurs de la revue ont recherché et inclus les études publiées du 1er janvier 1992 au 10 décembre 2018. Une répétition de la recherche jusqu'au 2 juillet 2021 n'a révélé aucune autre étude susceptible d'éclairer les résultats de l'analyse.
Les estimations combinées des tests index de symptômes et de la radiographie thoracique pourraient éclairer le choix des algorithmes de dépistage et de diagnostic dans tout milieu ou pays où le dépistage de la tuberculose est mis en œuvre. La sensibilité élevée des tests index de radiographie thoracique, avec ou sans questions sur les symptômes en parallèle, suggère un rendement élevé de personnes atteintes de tuberculose maladie. Cependant, d'autres considérations détermineront la conception des algorithmes de dépistage et de diagnostic, telles que la disponibilité et l'accessibilité des installations de radiographie thoracique ou les ressources pour les financer, et la nécessité d'effectuer plus ou moins de tests diagnostiques pour confirmer le diagnostic (en fonction de la spécificité des tests de dépistage), ce qui a également des répercussions sur les ressources.
Les résultats de cette revue doivent être interprétés avec prudence en raison des limites méthodologiques des études incluses et des variations régionales de sensibilité et de spécificité. La sensibilité et la spécificité d'un test index dans un contexte spécifique ne peuvent être prédites avec une grande précision en raison de l'hétérogénéité. Il convient d'en tenir compte lors de la planification et de la mise en œuvre des programmes de dépistage de la tuberculose.
Le dépistage systématique dans les milieux à charge élevée est recommandé comme stratégie de détection précoce de la tuberculose-maladie pulmonaire, de réduction de la mortalité, de la morbidité et de la transmission, et d'amélioration de l'équité dans l'accès aux soins. L'interrogatoire des symptômes et la radiographie thoracique sont depuis toujours les outils les plus répandus pour dépister la tuberculose. Leur précision est importante pour la conception des programmes de dépistage de la tuberculose et détermine, en combinaison avec la précision des tests de diagnostic de confirmation, le rendement d'un programme de dépistage et la charge pour les individus et les services de santé.
Évaluer la sensibilité et la spécificité de l'interrogatoire sur la présence d'un ou plusieurs symptômes de la tuberculose ou de combinaisons de symptômes, de la radiographie thoracique et de combinaisons de ces éléments comme outils de dépistage pour détecter une tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement chez les adultes séronégatifs et les adultes dont le statut VIH est inconnu et qui sont considérés comme éligibles pour un dépistage systématique de la tuberculose. Deuxièmement, étudier les sources d'hétérogénéité, en particulier en ce qui concerne les caractéristiques régionales, épidémiologiques et démographiques des populations d’étude.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données MEDLINE, Embase, LILACS et HTA (Health Technology Assessment) en utilisant des termes de recherche pré-spécifiés et avons consulté des experts pour des rapports non publiés, pour la période de 1992 à 2018. La date de recherche était le 10 décembre 2018. Cette recherche a été répétée le 2 juillet 2021.
Les études étaient éligibles si les participants étaient soumis à un dépistage de la tuberculose maladie à l'aide de questions sur les symptômes, ou d'anomalies sur la radiographie thoracique, ou les deux, et s'il leur était proposé un test de confirmation avec une norme de référence. Nous avons inclus des études si des tableaux diagnostiques deux par deux pouvaient être générés pour un ou plusieurs tests index, même si tous les participants n'ont pas été soumis à un test de référence micro-bactériologique. Nous avons exclu les études évaluant l'auto-déclaration des symptômes.
Nous avons catégorisé les tests index des symptômes et de la radiographie thoracique selon les définitions communément utilisées. Nous avons évalué la qualité méthodologique des études incluses en utilisant l'instrument QUADAS-2. Nous avons examiné visuellement les graphiques en forêt et les diagrammes des caractéristiques d'exploitation des récepteurs pour vérifier l'hétérogénéité. Nous avons estimé les sensibilités et spécificités combinées (et les intervalles de confiance (IC) à 95 %) pour chaque test index en utilisant des méthodes à effets aléatoires bivariées. Nous avons analysé les sources potentielles d'hétérogénéité dans un modèle mixte hiérarchique.
La recherche dans la base de données électronique a permis d'identifier 9473 titres et résumés. Par le biais d'une consultation d'experts, nous avons identifié 31 rapports sur les enquêtes nationales sur la prévalence de la tuberculose comme étant éligibles (dont huit étaient déjà recueillis par la recherche des bases de données électroniques), et nous avons identifié 957 articles potentiellement pertinents par la vérification des références. Après avoir éliminé les doublons, nous avons évalué 10 415 titres et résumés, parmi lesquels nous avons identifié 430 (4 %) pour une revue complète du texte, après quoi nous avons exclu 364 articles. Au total, 66 articles ont fourni des données sur 59 études. Nous avons évalué les résultats de la recherche du 2 juillet 2021 ; sept études étaient potentiellement éligibles mais n'apporteraient pas de différence significative aux résultats de la revue ou à la classification des données probantes, et n'ont pas été ajoutées dans cette édition de la revue.
Nous avons jugé que la plupart des études présentaient un risque élevé de biais dans un ou plusieurs domaines, le plus souvent en raison de biais d'incorporation et de biais de vérification. Nous avons jugé les problèmes d'applicabilité faibles dans plus de 80 % des études dans les trois domaines.
Les trois tests index des symptômes les plus courants, à savoir la toux depuis deux semaines ou plus (41 études), toute toux (21 études) et tout symptôme de tuberculose (29 études), ont montré une sensibilité combinée de 42,1 % (IC à 95 % 36,6 % à 47,7 %), 51,3 % (IC à 95 % 42,8 % à 59,7 %) et 70.6 % (IC à 95 % 61,7 % à 78,2 %, toutes des données probantes d’un niveau de confiance très faible), et une spécificité de 94,4 % (IC à 95 % 92,6 % à 95,8 %, données probantes d’un niveau de confiance élevé), 87,6 % (IC à 95 % 81,6 % à 91,8 %, données probantes d’un niveau de confiance faible) et 65,1 % (IC à 95 % 53,3 % à 75,4 %, données probantes d’un niveau de confiance faible), respectivement. Les données relatives aux tests index des symptômes étaient plus hétérogènes que celles relatives à la radiographie thoracique. Les études portant sur tout symptôme de tuberculose étaient les plus hétérogènes, mais comportaient le plus petit nombre de variables expliquant cette variation. Les tests index des symptômes ont également montré des variations régionales.
La sensibilité combinée de toute anomalie de la radiographie thoracique (23 études) était de 94,7 % (IC à 95 % 92,2 % à 96,4 %, données probantes d’un niveau de confiance très faible) et de 84,8 % (IC à 95 % 76,7 % à 90,4 %, données probantes d’un niveau de confiance faible) pour les anomalies de radiographie thoracique évocatrices de tuberculose (19 études), et la spécificité était de 89,1 % (IC à 95 % 85,6 % à 91,8 %, données probantes d’un niveau de confiance faible) et de 95,6 % (IC à 95 % 92,6 % à 97,4 %, données probantes d’un niveau de confiance élevé), respectivement. La sensibilité était plus hétérogène que la spécificité, et pourrait s'expliquer par des variations régionales.
L'ajout de la toux pendant deux semaines ou plus, que ce soit à toute anomalie de radiographie thoracique (pulmonaire) ou à des anomalies de radiographie thoracique évocatrices de tuberculose, a entraîné une sensibilité et une spécificité combinées de 99,2 % (IC à 95 % 96,8 % à 99,8 %) et 84,9 % (IC à 95 % 81,2 % à 88,1 %) (15 études ; niveau de confiance des données probantes non évalué).
Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr