Quel est l'enjeu?
L'Organisation mondiale de la santé recommande au moins quatre visites prénatales pour toutes les femmes enceintes. Dans le monde, près de la moitié d'entre elles ne bénéficieraient pas de ce niveau de soins ; cela est particulièrement problématique pour les pays de faible à moyen revenu.
Pourquoi est-ce si important ?
Les soins de santé pendant la grossesse sont une priorité, car un faible nombre de visites prénatales est associé à un faible poids de naissance et à un nombre plus important de décès chez les nouveaux-nés. Les soins prénataux permettent également d'établir des bilans nutritionnels et de santé, de manière à savoir si une femme est affectée par une maladie tel que le paludisme, ou a été exposée à des maladies infectieuses telles que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou la syphilis.
Quelles données avons-nous trouvées ?
Nous avons examiné des essais contrôlés randomisés ayant testé des façons de faciliter le recours aux soins prénataux pendant la grossesse. Certains essais ont examiné l'impact des actions menées au niveau communautaire (campagnes médiatiques, éducation sur les soins auto-administrés et les soins infantiles, ou les incitations financières adressées aux femmes enceintes afin qu'elles se dirigent vers les soins prénataux), tandis que d'autres se sont intéressés aux actions menées par les systèmes de santé (visites à domicile pour les femmes enceintes ou mise à disposition d'équipements pour les cliniques). Nous avons inclus 34 essais portant sur environ 400 000 femmes. La plupart de ces essais ont été réalisés dans des pays de faible à moyen revenu, et conduits de façon à nous faire croire en la véracité des rapports publiés. Nous avons évalué 30 des 34 essais comme présentant un risque global faible ou un degré incertain de biais. L'évaluation de la qualité (élevée, faible ou modérée) reflète notre degré de confiance en la robustesse et l'éloquence du résultat.
Les essais comparant une intervention seule avec l'absence d'intervention
Les interventions isolées ont fait croître légèrement le nombre de femmes qui se rendent à quatre visites prénatales (haute qualité). Les interventions n'ont pas permis d'améliorer le taux de mortalité maternelle (faible qualité), de décès à la naissance (qualité moyenne) ou de faible poids de naissance (haute qualité). Cependant, les interventions menées ont conduit à des améliorations modestes du nombre de femmes qui se rendent à au moins une visite prénatale (qualité moyenne) et qui accouchent au sein d'un établissement de soins de santé (haute qualité). Le nombre de femmes ayant reçu un traitement préventif intermittent contre le paludisme n'a pas été rapporté.
Les essais comparant la combinaison de deux interventions, ou plus, à l'absence d'intervention
La combinaison d'interventions n'a pas permis d'augmenter le nombre de femmes qui se rendent à quatre visites ou plus (faible qualité), ou de réduire la mortalité maternelle (qualité modérée). De même, cela n'a pas permis d'augmenter le nombre de femmes ayant accouché dans un établissement de soins de santé (qualité modérée). Cependant, davantage de femmes ayant été sujettes à des actions combinées se présentaient à une ou plusieurs visites prénatales (qualité moyenne) ; un nombre plus faible de décès chez le nourrisson (qualité moyenne) et de faible poids de naissance (qualité modérée) a été observé. Le nombre de femmes ayant reçu un traitement préventif intermittent contre le paludisme n'a pas été rapporté.
Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les essais portant sur les interventions menées au niveau communautaire et ceux portant sur les interventions menées par les systèmes de santé différaient en termes d'effet.
Les essais comparant une intervention à une autre- aucun essai n'était disponible pour cette comparaison.
Les essais comparant une intervention seule à une combinaison d'interventions -Le nombre de femmes se rendant à quatre visites prénatales ou plus (et au minimum, à une visite) était similaire, tout comme le taux de mortalité maternelle, de décès à la naissance, le nombre d'accouchements dans un établissement de soins de santé ou le nombre de femmes ayant reçu un traitement préventif intermittent contre le paludisme.
Qu'est-ce que cela signifie ?
Des interventions isolées peuvent améliorer la couverture des soins prénataux (les femmes se rendant au moins une visite et les femmes fréquentant quatre ou davantage de visites) et encourager les femmes à donner naissance à leurs bébés dans des établissements de soins de santé. La combinaison de plusieurs actions peut également améliorer la couverture des soins prénataux (au moins une visite), réduire le nombre de décès chez les nouveaux nés et réduire le nombre de bébés nés avec un faible poids de naissance.
Nous recommandons que les prochaines études portant sur les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer prennent appui sur des combinaisons d'interventions pour en optimiser l'impact et se concentrent sur les résultats qui affectent en premier lieu les femmes, comme les taux de décès maternel et infantile, leurs problèmes de santé ou encore l'utilisation faite des services de santé.
Implications pour la pratique- Les interventions isolées pourraient améliorer la couverture des SP (au moins une visite et quatre ou davantage de visites) et les accouchements dans des établissements de soins de santé. La combinaison d'interventions pourrait améliorer la couverture des SP (au moins une visite), réduire la mortalité périnatale et réduire le taux de faible poids de naissance. Les effets des actions menées ne sont pas liés à la nature des interventions, à savoir si elles sont menées au niveau communautaire ou par des systèmes de santé.
Implications pour la recherche- Plus de détails devraient être apportés dans le rapport du nombre d'événements, des totaux de groupe et des CCIs utilisés pour tenir compte des effets de cluster. Les résultats devraient être rapportés uniformément, de sorte qu'ils soient comparables à des indicateurs de la population couramment utilisés. Nous recommandons que d'autres ECR en grappe soient menés chez les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer, en prenant appui sur une combinaison d'interventions et examinant des critères affectant directement les femmes enceintes, comme la morbidité et la mortalité maternelle et périnatale. Nous recommandons également que les critères explicatifs tout au long du processus de soin soient examinés : la couverture des soins prénataux, les services fournis durant les SP et les naissances dans les établissements de soins de santé.
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande au moins quatre visites de soins prénataux (SP) pour toutes les femmes enceintes. Près de la moitié des femmes enceintes dans le monde, et en particulier dans les pays en voie de développement, ne reçoivent pas cette quantité de soins. Un faible taux de présentation aux visites de SP est associée à l'accouchement de bébés ayant un faible poids de naissance et à un nombre accru de décès néonataux. Les SP peuvent inclure l'éducation à la nutrition, aux problèmes potentiels liés à la grossesse ou à l'accouchement, aux soins dispensés aux enfants, ainsi qu'à la prévention ou à la détection de la maladie au cours de la grossesse.
Cette revue s'est concentrée sur les interventions menées au niveau communautaire et les interventions menées par les systèmes de santé.
Évaluer les effets des actions menées par les systèmes de santé et au niveau communautaire pour améliorer la couverture des soins prénataux et d'autres critères liés à la santé périnatale.
Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (7 juin 2015) et les références bibliographiques des études trouvées.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais quasi-randomisés et les essais randomisés en grappes. Tous les essais portant sur des interventions visant à améliorer la couverture des SP étaient éligibles à l'inclusion. Les essais étaient également éligibles s'ils ciblaient d'autres critères spécifiques liés au sujet, tels que la mortalité maternelle ou périnatale, mais rapportaient aussi le taux de couverture des SP.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et le risque de biais, extrait les données et vérifié leur exactitude.
Nous avons inclus 34 essais portant sur environ 400 000 femmes. Certains essais ont testé des interventions menées au niveau communautaire pour améliorer le recours aux services de soins prénataux (campagnes médiatiques, l'éducation ou les incitations financières pour les femmes enceintes), tandis que d'autres ont examiné des interventions menées dans les systèmes de santé (visites à domicile pour les femmes enceintes ou équipement destiné aux cliniques). La plupart des essais ont été réalisés dans des pays à faible et moyen revenu, et 29 des 34 essais utilisaient un plan randomisé en grappes. Trente des 34 essais que nous avons évalués présentaient un risque global de biais faible ou incertain.
Comparaison n°1 : intervention unique par opposition à une absence d'intervention
Nos résultats ont montré des améliorations marginales de la couverture des soins prénataux (SP) d'au moins quatre visites (rapport des cotes moyen (RC) 1,11, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,01 à 1,22 ; participants = 45 022 ; études = 10 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,01 ; I ² = 52 % ; preuves de qualité élevée). L'analyse de sensibilité à l'aide d'un coefficient de corrélation intragrappe plus conservateur (CCI) a apporté des résultats limités similaires. Suite à l'exclusion d'une étude à risque élevé de biais, cette estimation d'effet global marginale a changé dans le sens d'une absence d'effet. Il n'y a eu aucun effet sur les décès liés à la grossesse (RC moyen 0,69, IC à 95 % 0,45 à 1,08 ; participants = 114 930 ; études = 10 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,00 ; I ² = 0 % ; preuves de faible qualité), ni sur la mortalité périnatale (RC moyen 0,96, IC à 95 % 0,89 à 1,03 ; études = 15 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,01 ; I² = 45% ; preuves de qualité modérée), ou les faibles poids de naissance (RC moyen 0,94, IC à 95 % 0,82 à 1,06 ; études = 5 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,00 ; I ² = 5 % ; preuves de qualité élevée). Les interventions uniques ont conduit à des améliorations marginales du nombre de femmes ayant accouché dans des établissements de soins de santé (RC moyen 1,08, IC à 95 % 1,02 à 1,15 ; études = 10 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,00 ; I ² = 0 % ; preuves de qualité élevée), et de la proportion de femmes ayant passé au moins une visite de soins prénataux (RC moyen 1,68, IC à 95 % 1,02 à 2,79 ; études = 6 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,24 ; I ² = 76 % ; preuves de qualité modérée). Les résultats relatifs à la couverture des SP (au moins quatre visites et au moins une visite) et à la mortalité périnatale présentaient une hétérogénéité statistique importante. Les interventions uniques n'ont pas permis d'améliorer la proportion de femmes ayant reçu une protection contre le tétanos (RC moyen 1,03, IC à 95% 0,92 à 1,15 ; études = 8 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,01 ; I ² = 57 %). Aucune étude n'a rendu compte du traitement prophylactique intermittent du paludisme.
Comparaison n°2 : combinaison de deux interventions, ou plus, par opposition à une absence d'intervention
Nous n'avons trouvé aucune amélioration de la couverture des soins prénataux (SP) de quatre visites ou plus (RC moyen 1,48, IC à 95 % 0,99 à 2,21 ; participants = 7840 ; études = six ; hétérogénéité : Tau ² = 0,10 ; I ² = 48 % ; preuves de faible qualité) ou des décès lié à la grossesse (RC moyen 0,70, IC à 95 % 0,39 à 1,26 ; participants = 13 756 ; études = trois ; hétérogénéité : Tau ² = 0,00 ; I ² = 0 % ; preuves de qualité modérée). Cependant, la combinaison d'interventions a conduit à des améliorations de la couverture des SP d'au moins une visite (RC moyen 1,79, IC à 95 % 1,47 à 2,17 ; études = 5; hétérogénéité : Tau ² = 0,00 ; I ² = 0 % ; preuves de qualité moyenne), du taux de mortalité périnatale (RC moyen 0,74, IC à 95% 0,57 à 0,95 ; études = 5 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,06 ; I ² = 83 % ; preuves de qualité moyenne) et du faible poids de naissance (RC moyen 0,61, IC à 95 % 0,46 à 0,80 ; études = 2; hétérogénéité : Tau ² = 0,00 ; I ² = 0 % ; preuves de qualité modérée). Les méta-analyses de la couverture des SP de quatre visites ou plus ainsi que de la mortalité périnatale présentaient une hétérogénéité statistique importante. La combinaison d'interventions a permis d'améliorer la proportion de femmes ayant reçu une protection contre le tétanos (RC moyen 1,48, IC à 95 % 1,18 à 1,87 ; études = 3 ; hétérogénéité : Tau ² = 0,01 ; I ² = 33 %). Aucun essai de cette comparaison n'a rapporté de données sur le traitement prophylactique intermittent du paludisme.
Comparaison n°3 : deux interventions comparées l'une à l'autre. Aucun essai identifié.
Comparaison n°4 : une seule intervention par rapport à plusieurs interventions combinées
Il n'y a eu aucune différence dans la couverture des SP (au moins quatre visites et au moins une visite), les décès liés à la grossesse, les accouchements ayant lieu dans un établissement de soins de santé ou la mortalité périnatale. Aucun essai de cette comparaison n'a rendu compte du faible poids de naissance ou du traitement prophylactique intermittent du paludisme.
Post-édition : Moser Marine (M2 ILTS, Université Paris Diderot)