Problématique de la revue
Quelles sont l'efficacité et la sûreté de la chirurgie, du traitement médical et de la gestion expectative en cas de grossesse extra-utérine non tubaire ?
Contexte
La grossesse extra-utérine non tubaire est l'implantation d'un embryon en dehors de l'utérus ou des trompes de Fallope (qui relient l'utérus aux ovaires). Les sites d’implantation possibles comprennent une cicatrice de césarienne, formée par la guérison de l’incision pratiquée dans l'utérus lors d’une césarienne, les cornes de l’utérus (à la jonction entre l'utérus et les trompes de Fallope), l'ovaire, le col de l'utérus et l'abdomen. On constate une augmentation de la fréquence de ces pathologies rares, en particulier la grossesse sur cicatrice de césarienne (GSC). Les grossesses extra-utérines sont en cause dans 80 % des décès maternels survenant au cours du premier trimestre. Les décès liés à une grossesse extra-utérine non tubaire représentent un taux plus élevé que les décès liés à une grossesse tubaire. Un diagnostic précoce et un traitement efficace sont essentiels pour réduire les effets secondaires immédiats et différés, et pour éviter des taux élevés de maladie et de décès maternels. Les traitements comprennent la chirurgie (par exemple, l'embolisation des artères utérines (EAU ; un tube délivre de petites particules qui bloquent l'approvisionnement en sang de l'utérus), la chimioembolisation des artères utérines (CEAU ; un tube délivre de petites particules qui bloquent l'approvisionnement en sang de l'utérus ainsi qu’une chimiothérapie), la dilatation et le curetage par aspiration (pour retirer les produits de la grossesse)), le traitement médical (par exemple, un médicament appelé méthotrexate) ou la gestion expectative (attendre de voir si une fausse couche se produit naturellement).
Caractéristiques des études
Les chercheurs de Cochrane ont trouvé cinq essais cliniques incluant 303 femmes. Les données probantes sont à jour jusqu'en décembre 2019.
Principaux résultats
Grossesse sur cicatrice de césarienne
Deux études ont comparé l’embolisation EAU/CEAU avec méthotrexate (chirurgie) par rapport à l'injection systémique (dans une veine ou un muscle) de méthotrexate (traitement médical), suivies d’un curetage par aspiration. Les données probantes étaient insuffisantes en ce qui concerne la réussite du traitement, les complications et les effets secondaires. Des données probantes de qualité modérée ont montré que la perte de sang liée au traitement était plus faible dans le groupe de chirurgie que dans le groupe de traitement médical. Il n'y avait pas de données sur le temps nécessaire pour que les taux de β-hCG reviennent à la normale.
Une étude a comparé l'EAU avec injection locale (dans l'artère utérine) de méthotrexate (chirurgie) par rapport à l'injection locale de méthotrexate sous guidage échographique (traitement médical). Les données probantes étaient insuffisantes en ce qui concerne la réussite du traitement et le temps nécessaire pour que les taux de β-hCG reviennent à la normale. L'étude a rapporté le même nombre d'échecs de traitement dans chaque bras d’étude. Il n'y avait pas de données sur les complications ou les autres effets secondaires.
Deux études ont comparé le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie (insertion dans l'utérus d'un télescope étroit muni d'une lumière et d'une caméra à son extrémité) par rapport au curetage par aspiration guidé par échographie après une EAU/CEAU avec méthotrexate. Les données probantes étaient insuffisantes en ce qui concerne la réussite du traitement, les complications, et le temps nécessaire pour que les taux de β-hCG reviennent à la normale.
Grossesses extra-utérines non tubaires autres que la grossesse sur cicatrice de césarienne
Aucune étude n'a fait état de grossesses extra-utérines non tubaires ailleurs que sur une cicatrice de césarienne.
Qualité des données probantes
La qualité des données probantes variait de modérée à très faible. Les principales limites étaient le petit nombre de participants et d'essais, la variation importante des résultats pour la plupart des comparaisons et l'insuffisance des données pour évaluer les différences.
Pour les grossesses sur cicatrice de césarienne, on ne peut dire avec certitude s’il existe une différence en ce qui concerne le taux de réussite, les complications et les effets indésirables, entre l’embolisation des artères utérines (EAU) ou la chimioembolisation des artères utérines (CEAU) et l’administration systémique de méthotrexate avant un curetage par aspiration (données probantes de faible qualité). La perte de sang était plus faible si un curetage par aspiration était effectué après une UAE/UACE qu'après l’administration systémique de méthotrexate (données probantes de qualité modérée). Nous ne pouvons pas dire avec certitude s'il y existe une différence en ce qui concerne le taux de réussite du traitement, les complications, les effets indésirables et le temps de normalisation des β-hCG entre le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie et guidé par échographie (données probantes de très faible qualité). Aucune étude n’a été menée sur les grossesses extra-utérines non tubaires ailleurs que sur une cicatrice de césarienne et les ECR pour ces types de grossesse sont peu probables.
La grossesse extra-utérine non tubaire est l'implantation d'un embryon dans un site situé en dehors de la cavité utérine ou des trompes de Fallope. Les sites comprennent une cicatrice de césarienne, les cornes de l’utérus, l'ovaire, le col de l'utérus et l'abdomen. On constate une tendance vers l’augmentation de la fréquence de ces pathologies rares, en particulier la grossesse sur cicatrice de césarienne (GSC).
Évaluer l'efficacité clinique et la sécurité de la chirurgie, du traitement médical et de la prise en charge expectative de la grossesse extra-utérine non tubaire en termes de critères de jugement de la fertilité et des complications.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais contrôlés du Groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, dans CENTRAL, Medline, Embase, ClinicalTrials.gov, le portail de recherche de la Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et neuf autres bases de données jusqu’au 12 décembre 2019. Nous avons passé au crible manuellement les références bibliographiques des articles extraits et contacté des experts de ce domaine pour obtenir des données supplémentaires.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés dans toutes les langues qui ont examiné les effets et la sécurité de la chirurgie, du traitement médical et de la gestion expectative de la grossesse extra-utérine non tubaire.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de Cochrane. Les critères de jugement principaux étaient le succès du traitement et les complications.
Nous avons inclus cinq ECR portant sur 303 femmes, toutes avec une grossesse sur cicatrice de césarienne. Deux d'entre eux ont comparé l'embolisation des artères utérines (EAU) ou la chimioembolisation des artères utérines (CEAU) plus le méthotrexate (MTX) par rapport à la prise de MTX par voie systémique, suivies d'une dilatation et d'un curetage par aspiration ; une autre a comparé la CEAU plus le MTX par rapport à l'injection locale de MTX guidée par ultrasonographie ; et deux ont comparé le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie par rapport au curetage par aspiration guidé par ultrasonographie après l'EAU/CEAU.
La qualité des données probantes variait de modérée à très faible. Les principales limites étaient l'imprécision (petites tailles d'échantillons et intervalles de confiance (IC) très larges pour la plupart des analyses), les comparaisons multiples avec un petit nombre d'essais et l'insuffisance des données disponibles pour évaluer l'hétérogénéité.
EAU/CEAU par rapport au MTX systémique avant un curetage par aspiration
Deux études ont évalué cette comparaison. L'une d'elles a comparé l'EAU au MTX systémique et l'autre a comparé la CEAU plus MTX au MTX systémique, dans les deux cas suivis d'un curetage par aspiration.
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si l’EAU/CEAU améliore les taux de réussite à la suite du traitement initial (EAU : RR 1,00, IC à 95 %, 0,90 à 1,12 ; 1 ECR, 72 femmes ; données probantes de très faible qualité ; CEAU : RR 0,87, IC à 95 %, 0,54 à 1,38 ; 1 ECR ; 28 femmes ; données probantes de faible qualité).
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si l'EAU/CEAU réduit les taux de complications (UAE : RR 0,47, IC à 95 %, 0,13 à 1,75 ; 1 ECR ; 72 femmes ; données probantes de faible qualité ; CEAU : RR 0,62, IC à 95 %, 0,26 à 1,48 ; 1 ECR ; 28 femmes ; données probantes de faible qualité).
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si l'EAU/CEAU réduit les effets indésirables (UAE : RR 1,58, IC à 95 %, 0,41 à 6,11 ; 1 ECR ; 72 femmes ; données probantes de faible qualité ; CEAU : RR 1,16, IC à 95 %, 0,32 à 4,24 ; 1 ECR, 28 femmes ; données probantes de faible qualité), et il n'était pas évident que les types d'événements aient des valeurs similaires pour les participants (par exemple, fièvre par rapport à vomissements).
La perte de sang était plus faible dans les groupes EAU/CEAU que dans les groupes MTX systémique (EAU : différence moyenne (DM) -378,70 ml, IC à 95% -401,43 à -355,97 ; 1 ECR, 72 femmes ; données probantes de qualité modérée ; CEAU : DM - 879,00 ml, IC à 95 % -1135,23 à 622,77 ; 1 ECR ; 28 femmes ; données probantes de qualité modérée.
Aucune donnée n'était disponible sur le temps de normalisation de la β-hormone chorionique gonadotrope humaine (β-hCG).
CEAU plus MTX par rapport à l’injection locale de MTX guidée par échographie
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si la CEAU améliore les taux de réussite à la suite du traitement initial (RR 0,95, IC à 95 %, 0,56 à 1,60 ; 1 ECR, 45 femmes ; données probantes de très faible qualité).
Effets indésirables : le même nombre d’échecs de traitement a été rapporté dans chaque bras d’étude (RR 0,88, IC à 95 % -0,40 à 1,92 ; 1 ECR, 45 femmes).
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si la CEAU a raccourci le délai de normalisation des β-hCG (DM 1,50 jour, IC à 95 % -3,16 à 6,16 ; 1 ECR, 45 femmes ; données probantes de très faible qualité).
Aucune donnée n’était disponible en ce qui concerne les complications.
Curetage par aspiration guidé par hystéroscopie par rapport au guidage par échographie après une EAU/CEAU.
Deux études ont évalué cette comparaison. L'une d'elles a comparé le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie et guidé par échographie après une EAU, et l’autre après une CEAU.
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie a ou non amélioré les taux de réussite après le traitement initial (EAU : RR 0,91, IC à 95 % -0,81 à 1,03 ; 1 ECR ; 66 femmes ; données probantes de très faible qualité; CEAU : RR 1,02, IC à 95 % -0,96 à 1,09 ; 1 ECR ; 92 femmes ; données probantes de faible qualité).
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie réduit les taux de complications (EAU : RR 4,00, IC à 95 % -0,47 à 33,91 ; 1 ECR ; 66 femmes ; données probantes de très faible qualité ; CEAU : RR 0,18, IC à 95 % -0,01 à 3,72 ; 1 ECR ; 92 femmes ; données probantes de faible qualité).
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie réduit les effets indésirables (EAU : RR 3,09, IC à 95 % -0,12 à 78,70 ; 1 ECR, 66 femmes ; données probantes de très faible qualité ; CEAU : non estimable ; 1 ECR, 92 femmes ; données probantes de très faible qualité).
Nous ne pouvons pas dire avec certitude si le curetage par aspiration guidé par hystéroscopie raccourcit le temps de normalisation de la β-hCG (UAE : DM de 4,03 jours, IC à 95 % -1,79 à 9,85; 1 ERC; 66 femmes ; données probantes de très faible qualité ; CEAU : DM de 0,84 jours, IC à 95 % -1,90 à 3,58 ; 1 ECR ; 92 femmes ; données probantes de faible qualité.
Grossesse extra-utérine non tubaire autre que GSC
Aucune étude n'a fait état de grossesses extra-utérines non tubaires ailleurs que sur une cicatrice de césarienne.
Post-édition : Tilia BENATTOU / Cecilia CROTTO / Juliette CHASTEL (M2 ESIT, Université Sorbonne Nouvelle)