Question de la revue
Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein métastasé (lorsque le cancer s'est propagé à d'autres parties du corps), quelle est l’efficacité de la chirurgie du sein (mastectomie : ablation totale du sein, y compris le mamelon et l’aréole ; ou tumorectomie : ablation de la tumeur et du tissu mammaire environnant, en épargnant mamelon et aréole) combinée à un traitement médical (tel que la chimiothérapie et un traitement hormonal) par rapport à un traitement médical seul ?
Contexte
Le cancer du sein métastasé est considéré comme une maladie incurable et de mauvais pronostic, bien que certaines femmes puissent vivre avec pendant de nombreuses années. Il est traditionnellement traité avec un traitement médical seul. La chirurgie du sein était considérée comme palliative et servant seulement à soulager les symptômes tels que saignements, infections locales ou douleur. Avec le développement de nouveaux médicaments, les femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé vivent plus longtemps et la chirurgie du sein pourrait être bénéfique pour ce groupe de femmes. Les données rétrospectives (c’est-à-dire les données d’autres types d’études que les essais contrôlés randomisés, qui sont plus susceptibles d’être affectées par des biais) suggèrent que la chirurgie du sein pourrait améliorer la survie des femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé.
Caractéristiques des études
Les preuves sont à jour en février 2016. Nous avons inclus uniquement les essais cliniques randomisés, considérés comme le type d’étude scientifique le mieux à même de répondre aux questions concernant le traitement, qui comparaient la survie des femmes subissant une chirurgie du sein combinée à un traitement médical vs. traitement médical seul. Nous avons identifié et inclus deux essais contrôlés randomisés portant sur un total de 624 femmes : 311 femmes ayant subi une chirurgie du sein associée à un traitement médical et 313 femmes ayant reçu un traitement médical seul.
Principaux résultats
Les auteurs de la revue ne peuvent pas conclure avec certitude que la chirurgie du sein améliore la survie globale car ils jugent les preuves de très faible qualité. Les études incluses n’ont rapporté aucune information concernant la qualité de vie. La chirurgie du sein pourrait améliorer le contrôle de la maladie locale, mais elle a probablement entraîné un moins bon contrôle sur les foyers distants. Les deux études incluses ne mesuraient pas la survie spécifique au cancer du sein. La toxicité du traitement local semblait être la même dans le groupe subissant une opération du sein combinée à un traitement médical et dans le groupe recevant un traitement médical seul.
Qu'est-ce que cela signifie ?
Il n’est pas possible de tirer de conclusions définitives concernant les bénéfices d’une opération du sein associée à un traitement médical pour les femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé. La décision d’opérer dans un tel cas doit être individuelle et discutée entre le médecin et la patiente, compte tenu des risques et des bénéfices potentiels qu’implique ce choix. L’inclusion des résultats d’essais en cours portant sur des femmes présentant ces caractéristiques dans la prochaine mise à jour de cette revue aideront à réduire les incertitudes actuelles.
Sur la base des preuves existantes issues de deux essais cliniques randomisés, il n’est pas possible de tirer de conclusions définitives concernant les bénéfices et les risques de la chirurgie du sein associée à un traitement systémique pour les femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé. Jusqu’à ce que les essais cliniques en cours soient achevés, la décision de pratiquer une chirurgie du sein chez ces femmes devrait être individuelle et discutée entre le médecin et sa patiente, en tenant compte des risques et bénéfices potentiels et du coût de chaque intervention.
Bien que le cancer du sein métastasé ne soit pas curable, les femmes qui en sont atteintes actuellement vivent plus longtemps. L’ablation chirurgicale de la tumeur primitive est associée à une augmentation de la survie dans d’autres types de cancer métastasé. La chirurgie n’est pas le traitement standard du cancer du sein métastasé mais plusieurs études rétrospectives récentes suggèrent qu’elle pourrait augmenter la survie des femmes. Ces études présentent cependant des limitations méthodologiques, notamment des biais de sélection. Une revue systématique, répertoriant tous les essais contrôlés randomisés portant sur les avantages et les inconvénients potentiels de la chirurgie du sein, est idéale pour répondre à cette question.
Évaluer les effets de la chirurgie du sein chez les femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé.
Nous avons réalisé des recherches en utilisant les termes MeSH « breast neoplasms », « mastectomy » et « survival analysis » dans les bases de données suivantes : registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein, CENTRAL, MEDLINE (PubMed) et Embase (OvidSP), le 22 février 2016. Nous avons également consulté ClinicalTrials.gov (22 février 2016) et le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (24 février 2016). Nous avons réalisé une recherche supplémentaire dans les actes des conférences de la Société américaine d’oncologie clinique (ASCO) en juillet 2016, y compris les références, en recherchant les citations et en contactant les auteurs des études afin d’identifier des études supplémentaires.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : essais contrôlés randomisés, portant sur des femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé au diagnostic initial, comparant la chirurgie du sein associée à un traitement systémique vs. traitement systémique seul. Les critères de jugement principaux étaient la survie globale et la qualité de vie. Les critères de jugement secondaires étaient la survie sans progression (locale et à distance), la survie spécifique au cancer du sein et les effets toxiques du traitement local.
Deux auteurs de la revue ont procédé indépendamment à la sélection des essais, à l’extraction des données et à l’évaluation du risque de biais (à l’aide de l’outil Cochrane), avec vérification par un troisième auteur. Nous avons utilisé l’outil GRADE pour évaluer la qualité de l’ensemble des données disponibles. Nous avons utilisé le risque relatif (RR) pour mesurer l’effet du traitement pour les résultats dichotomiques et le hazard ratio (HR) pour les critères de délai jusqu’à événement. Nous avons calculé les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour ces mesures. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires car nous nous attendions à une hétérogénéité clinique, méthodologique ou mixte dans les études incluses.
Nous avons inclus deux essais portant sur 624 femmes dans la revue. Il n’est pas certain que la chirurgie du sein améliore la survie globale car la qualité des preuves a été jugée très mauvaise (HR 0,83, IC à 95 % de 0,53 à 1,31 ; 2 études ; 624 femmes). Les deux études n’ont pas rendu compte de la qualité de vie. La chirurgie du sein pourrait améliorer la survie sans progression locale (HR 0,22, IC à 95 % de 0,08 à 0,57 ; 2 études ; 607 femmes ; preuves de mauvaise qualité), alors qu’elle a probablement aggravé la survie sans progression à distance (HR 1,42, IC à 95 % de 1,08 à 1,86 ; 1 étude ; 350 femmes ; preuves de qualité moyenne). Les deux études incluses ne mesuraient pas la survie spécifique au cancer du sein. La toxicité du traitement local a été rapportée sous la forme de la mortalité à 30 jours et ne semble pas différente entre les deux groupes (RR 0,99, IC à 95 % de 0,14 à 6,90 ; 1 étude ; 274 femmes ; preuves de mauvaise qualité).
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France