Principaux messages
- Lorsqu'ils sont utilisés pour maintenir le soulagement de la douleur péridurale pendant le travail, les bolus intermittents programmés sont associés à une incidence plus faible de la douleur nécessitant une intervention clinique et de la consommation de médicaments, par rapport à la perfusion basale.
- Les bolus intermittents programmés et la perfusion basale sont tous deux comparables quant à l'incidence associée de césarienne, d'accouchement instrumental et de durée de la péridurale en cours de travail.
Quelles sont les méthodes pour maintenir le soulagement de la douleur péridurale pendant l'accouchement ?
La péridurale est souvent utilisée pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Elle consiste à administrer un anesthésique local dans l'espace péridural autour de la colonne vertébrale. D'une manière générale, les médicaments peuvent être administrés selon deux techniques : la perfusion basale (PB) et les bolus intermittents programmés (BIP). Dans le cas de la PB, les médicaments sont administrés sans interruption sur une longue période, alors que le BIP implique l'administration de médicaments à des intervalles de temps déterminés, chaque dose étant administrée dans un court laps de temps.
La méthode supérieure d'administration des médicaments périduraux permettrait de soulager efficacement la douleur et de réduire l'incidence des douleurs nécessitant l'intervention d'un anesthésiste (également appelées « accès douloureux »). Elle serait également associée à une moindre incidence des effets indésirables liés à la péridurale, notamment les césariennes, les accouchements instrumentaux (utilisation de forceps ou d'un dispositif d'aspiration pour faciliter l'accouchement), la durée prolongée du soulagement de la douleur pendant le travail et l'augmentation de la consommation d'anesthésiques locaux.
Que voulions-nous découvrir ?
Des études antérieures ont rapporté des données contradictoires concernant la méthode (BIP comparé à PB) qui soulage le mieux la douleur pendant le travail, et les revues systématiques antérieures sont dépassées car plusieurs nouvelles études ont été publiées sur ce sujet. L'inclusion de leurs données pourrait améliorer la précision de nos résultats concernant l'efficacité et les effets indésirables potentiels du BIP par rapport à la PB pour le maintien du soulagement de la douleur épidurale pendant le travail.
Nous avons donc cherché à comparer le BIP à la PB en termes de :
- l'incidence d’accès douloureux (douleur survenant pendant la péridurale du travail et nécessitant l'intervention de l'anesthésiste).
- incidence des accouchements par césarienne
- incidence de l'accouchement instrumental
En outre, nous avons comparé le BIP à la PB en termes de durée de l'analgésie péridurale et de consommation d'anesthésique local.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant le BIP à la PB pour le soulagement de la douleur épidurale pendant l'accouchement. Nous avons comparé et résumé les résultats de ces études et évalué notre confiance dans les données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Notre revue a porté sur 18 revues impliquant 4590 femmes à terme avec des grossesses non compliquées. Dans l'ensemble, nous avons constaté que le BIP était associé à une plus faible incidence d’accès douloureux perceptible et à une plus faible consommation d'anesthésiques locaux que la PB, mais les deux méthodes étaient comparables en ce qui concerne l'incidence de césarienne, d'accouchement instrumental et la durée de la péridurale.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons une confiance modérée dans les données probantes, mais elles sont limitées par deux facteurs principaux. Tout d'abord, les études présentent des différences dans leurs méthodes respectives, notamment en ce qui concerne les types de médicaments utilisés, le stade de l'accouchement auquel les procédures épidurales ont été effectuées et l'utilisation de formes concomitantes de soulagement de la douleur en plus de l'épidurale de l'accouchement. Ces différences entre les études incluses pourraient avoir contribué aux différences observées entre le BIP et la PB. Deuxièmement, certains de nos résultats étaient basés sur des données obtenues auprès d'un petit nombre de femmes, ce qui peut avoir limité la précision de nos conclusions.
Ces données probantes sont-elles à jour?
Cette revue met à jour notre précédente revue, et les données probantes sont à jour au 31 décembre 2022.
Dans l'ensemble, le bolus intermittent programmé (BIP) est associé à une plus faible incidence d’accès douloureux, à une réduction de la consommation d'anesthésiques locaux et pourrait améliorer la satisfaction maternelle. Il n'y a pas eu de différences significatives entre le BIP et la perfusion basale (PB) en ce qui concerne l'incidence des césariennes, des accouchements instrumentaux, la durée de l'analgésie pendant le travail et les scores d'Apgar. Des études de plus grande envergure évaluant l'incidence des césariennes et des accouchements instrumentaux sont nécessaires.
L'analgésie péridurale est souvent utilisée pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement. Elle implique l'administration d'anesthésiques locaux (AL) dans l'espace péridural, ce qui entraîne un blocage sensoriel de l'abdomen, du bassin et du périnée. Les opioïdes épiduraux sont souvent administrés conjointement pour améliorer l'analgésie. L'administration des médicaments épiduraux peut se faire par perfusion basale (PB) ou par bolus intermittent programmé (BIP). Dans le cas de la PB, les médicaments sont administrés en continu, tandis que le BIP implique l'injection de médicaments à des intervalles de temps déterminés. L'analgésie péridurale contrôlée par le patient (APCP) en plus du BIP ou de la PB permet aux patients d'initier des bolus supplémentaires de médicaments épiduraux.
La méthode supérieure d'administration des médicaments périduraux entraînerait une incidence plus faible de la douleur nécessitant l'intervention d'un anesthésiste (accès douloureux). En outre, elle devrait être associée à une incidence plus faible des effets indésirables liés à la péridurale, notamment les césariennes, les accouchements instrumentaux (utilisation de forceps ou de dispositifs d'aspiration), la durée prolongée de l'analgésie du travail et la consommation d'AL. Cependant, il n'existe pas de données probantes sur la supériorité d'une technique par rapport à l'autre. En outre, les différences dans l'initiation de l'analgésie péridurale, telles que l'analgésie rachidienne-épidurale combinée (CRE) (médicaments administrés dans l'espace intrathécal en plus de l'espace péridural) par rapport à l'analgésie péridurale seule, et les médicaments utilisés (types et doses d’AL ou d'opioïdes) pourraient ne pas avoir été prises en compte dans les revues antérieures.
Notre revue systématique précédente suggère que le BIP réduit l'incidence des accès de douloureux par rapport à la PB, sans différence significative dans l'incidence des accouchements par césarienne ou des accouchements instrumentaux, la durée de l'analgésie du travail et la consommation d'AL. Cependant, plusieurs études comparant le BIP et la PB ont été réalisées depuis, et l'inclusion de leurs données pourrait améliorer la précision de nos estimations de l'effet.
Évaluer les bénéfices et les risques du BIP par rapport à la PB pour le maintien de l'analgésie péridurale pendant le travail chez les femmes à terme.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, Wiley Cochrane Library), MEDLINE, (National Library of Medicine), Embase(Elseiver), Web of Science (Clarivate), l'OMS-ICTRP (Organisation mondiale de la Santé) et ClinicalTrials.gov (National Library of Medicine) au 31 décembre 2022. En outre, nous avons examiné les références bibliographiques des essais et revues pertinents pour y trouver des citations éligibles, et nous avons contacté les auteurs des études incluses pour identifier les recherches non publiées et les essais en cours.
Nous avons inclus toutes les études randomisées et contrôlées qui comparaient le BIP à la PB en continue pendant l'analgésie péridurale. Nous avons exclu les études portant sur les femmes en travail prématuré, les grossesses multiples, les malpositions fœtales, les cathéters intrathécaux, celles qui n'utilisaient pas l'administration automatisée des médicaments et celles où le BIP et la PB étaient combinés.
Nous avons utilisé la méthodologie standard de revue systématique sur la méthodologie de méta-analyse décrite par Cochrane. Les critères de jugement principaux étaient les suivants : incidence des accès douloureux nécessitant l'intervention d'un anesthésiste, incidence de l'accouchement par césarienne et incidence de l'accouchement instrumental. Ensuite, nous avons évalué la durée du travail, la consommation horaire d'AL en équivalents de bupivacaïne, la satisfaction maternelle après l'accouchement et les scores d'Apgar néonataux.
Les analyses en sous-groupes suivantes ont été choisies a priori : péridurale seule contre technique d'analgésie rachidienne-épidurale combinée ; schémas utilisant l’APCP contre ceux qui ne l'utilisent pas ; et nulliparité contre combinaison de femmes nulli- et multipares.
Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes associées à nos critères de jugement.
Nous avons inclus 18 études portant sur 4590 femmes, dont 13 portaient sur des femmes nullipares en bonne santé et cinq sur des femmes nulli- et multipares en bonne santé. Toutes les études ont exclu les femmes présentant une grossesse prématurée ou compliquée. Les techniques utilisées pour initier l'analgésie péridurale différaient d'une étude à l'autre : sept utilisaient la péridurale spinale combinée, dix la péridurale et une la péridurale avec ponction durale (dural puncture epidural, DPE). Les analgésiques utilisés varient également. Huit études ont utilisé la ropivacaïne avec le fentanyl, trois la ropivacaïne avec le sufentanil, deux la lévobupivacaïne avec le sufentanil, une la lévobupivacaïne avec le fentanyl et quatre la bupivacaïne avec le fentanyl. La plupart des études ont été évaluées comme présentant un faible risque de biais de randomisation, de mise en aveugle, d'attrition et de notification, à l'exception de la dissimulation de l'allocation pour laquelle huit études ont été évaluées comme présentant un risque incertain et trois comme présentant un risque élevé.
Nos résultats ont montré que le BIP était associé à une incidence plus faible d’accès douloureux par rapport à la PB (risque relatif (RR) 0,71 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,55 à 0,91 ; I 2 = 57 %) (16 études, 1528 participants), et à une consommation horaire plus faible d'AL en équivalents de bupivacaïne (différence de moyennes (DM) -0,84 mg/h ; IC à 95 % -1,29 à -0,38, I 2 = 87 %) (16 études, 1642 participants), tous deux avec un niveau de confiance modéré. Le BIP a été associé à une réduction estimée de l'incidence de l’accès douloureux de 29,1 % (incidence 202 pour 1000, IC à 95 % 157 à 259), et a donc été considéré comme cliniquement significative.
L'incidence de l'accouchement par césarienne (RR 0,85 ; IC à 95 % 0,69 à 1,06 ; I 2 = 0 %) (16 études, 1735 participants) et de l'accouchement instrumental (RR 0,85 ; IC à 95 % 0,71 à 1,01 ; I 2 = 0 %) (17 études, 4550 participants) n'était pas significative, dans les deux cas avec un niveau de confiance modéré. Il n'y avait pas de différence significative dans la durée de l'analgésie du travail (DM -8,81 min ; IC à 95 % -19,38 à 1,77 ; I 2 = 50 %) (17 études, 4544 participants) avec un niveau de confiance modéré. En raison de différences dans les méthodes et le calendrier des critères de jugement, nous n'avons pas regroupé les données relatives à la satisfaction maternelle et aux scores d'Apgar. Les résultats rapportés de manière narrative suggèrent que le BIP pourrait être associé à une augmentation de la satisfaction maternelle (huit études ont rapporté une augmentation de la satisfaction et six n'ont pas rapporté de différence), et toutes les études n'ont pas montré de différence dans les scores d'Apgar.
À l'exception de l'analyse en sous-groupes de la péridurale seule par rapport à l'analgésie rachidienne-épidurale combinée, qui a révélé des différences significatives dans la consommation d’AL entre le BIP et la PB, aucune différence significative n'a été détectée dans les autres analyses en sous-groupes.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr