Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes sur la question de savoir si les médicaments antifibrinolytiques (médicaments qui favorisent la coagulation sanguine), comme l'acide tranexamique ou l'acide epsilon-aminocaproïque, peut prévenir les hémorragies buccales chez les hémophiles ou les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand qui subissent une intervention chirurgicale buccale mineure ou une extraction dentaire. Ceci est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane déjà publiée.
Contexte
L'hémophilie et la maladie de von Willebrand sont des maladies héréditaires de la coagulation. Les personnes atteintes de ces maladies présentent un risque accru de complications hémorragiques pendant et après une chirurgie buccale ou une extraction dentaire, même si celles-ci sont relativement mineures et courantes. Le nombre de saignements et la gravité de chacun dépendent de facteurs liés à la maladie (comme la gravité de l'hémophilie), de facteurs liés au patient (comme l'inflammation des gencives ou les maladies des vaisseaux sanguins) et de facteurs liés à l'intervention (comme le type et le nombre de dents extraites ou la taille de la surface de la blessure). Des mesures telles que l'administration de facteurs de coagulation directement dans la circulation sanguine sont couramment utilisées avant, pendant ou après la chirurgie pour prévenir les complications hémorragiques. Cependant, ces mesures sont coûteuses et comportent des risques tels que la formation d'inhibiteurs et la transmission d'infections. Il est donc important de chercher d'autres méthodes pour prévenir les complications hémorragiques. Dans la pratique courante, les médicaments antifibrinolytiques sont souvent utilisés avant, pendant et après la chirurgie. Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve scientifique claire à l'appui de cette pratique.
Date de recherche
Les données probantes sont à jour au : 1er mars 2019
Caractéristiques des essais
Nous n'avons trouvé aucun essai clinique de médicament antifibrinolytique pour prévenir les saignements après une chirurgie buccale mineure ou une extraction dentaire chez les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand. La revue comprend deux essais publiés dans les années 1970 chez 59 personnes atteintes d'hémophilie ayant subi une extraction dentaire. Dans un essai, les personnes étaient âgées de 13 à 65 ans et dans le deuxième essai, l'âge moyen était de 34 ans. Un essai a duré cinq jours et a utilisé de l'acide tranexamique ; le deuxième essai a duré 10 jours et a utilisé des comprimés d'acide epsilon aminocaproïque. Les deux essais ont comparé le médicament actif à une substance qui ne contenait aucun médicament (un placebo) en plus des concentrés de facteur de coagulation.
Principaux résultats
Dans l'ensemble, les deux essais inclus ont montré une réduction du nombre de saignements après l'extraction dentaire, de la perte de sang et du besoin de concentrés de facteur de coagulation chez les personnes traitées par l'acide tranexamique ou l'acide epsilon aminocaproïque en comprimés comparativement à celles ayant reçu un placebo. En combinant les résultats des deux essais, il est apparu que les antifibrinolytiques réduisent d'environ la moitié le taux de saignement après l'extraction dentaire. Les effets secondaires des médicaments antifibrinolytiques sont rares et n'ont entraîné l'arrêt du traitement par les comprimés d'acide epsilon aminocaproïque que dans un cas.
Qualité des données probantes
Dans l'essai sur l'acide epsilon aminocaproïque, les médecins ont attribué à chaque personne un placebo ou le traitement actif selon une technique de jumelage pour l'âge, le dosage des facteurs et le nombre d'extractions. Le fait que les médecins participant à l'essai aient pris cette décision peut avoir introduit un biais de sélection. Cependant, nous ne pensons pas que cela ait eu un impact majeur sur les conclusions de l'essai. Dans l'ensemble, les deux essais étaient de petite envergure et différaient l'un de l'autre en ce qui concerne le nombre de personnes atteintes d'hémophilie grave, l'utilisation simultanée de concentrés de facteur de coagulation et les différents programmes de traitement antifibrinolytique. Nous avons évalué la qualité globale des données probantes comme étant faible en ce qui concerne l'utilisation de médicaments antifibrinolytiques pour prévenir les hémorragies chez les personnes atteintes d'hémophilie après une chirurgie buccale mineure ou une extraction dentaire. Aucune preuve n'a été trouvée pour les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand. On pourrait toutefois soutenir que, si la médecine antifibrinolytique est efficace pour les personnes atteintes d'hémophilie, il est probable qu'elle le sera également pour les personnes atteintes d'autres troubles de la coagulation qui subissent une extraction dentaire ou une chirurgie buccale mineure.
Malgré la découverte d'un effet bénéfique de l'acide tranexamique et de l'EACA administrés par voie systémique sur la prévention des hémorragies postopératoires chez les personnes atteintes d'hémophilie qui subissent une extraction dentaire, le nombre limité d'essais contrôlés randomisés identifiés, ainsi que la petite taille des échantillons et l'hétérogénéité des traitements standard entre ces deux essais, ne nous permettent pas de conclure à une efficacité certaine des traitements antiibrinolytiques chez les patients hémophiles, ni à l'administration orale ni au traitement dentaire de traitements antibromodique à ces patients. Aucun essai n'a été identifié chez les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand.
La chirurgie buccale mineure ou les extractions dentaires (interventions buccales ou dentaires) sont largement répandues et peuvent être compliquées par des saignements buccaux dangereux, surtout chez les personnes atteintes d'un trouble héréditaire de la coagulation comme l'hémophilie ou la maladie de von Willebrand (MVW). La quantité et la gravité des saignements singuliers dépendent de facteurs liés à la maladie, tels que la gravité de l'hémophilie, des facteurs locaux et systémiques du patient (tels que l'inflammation parodontale, la vascularopathie ou le dysfonctionnement plaquettaire) et des facteurs liés aux interventions (tels que le type et le nombre de dents extraites ou la dimension de la plaie). Tout comme les mesures hémostatiques locales et la suture, la thérapie antifibrinolytique est un traitement bon marché, sûr et potentiellement efficace pour prévenir les complications hémorragiques chez les personnes atteintes de troubles de la coagulation qui subissent des interventions buccodentaires ou dentaires. Toutefois, à ce jour, on n'a pas effectué de revue systématique des essais cliniques faisant état de résultats après une chirurgie buccale ou une intervention dentaire chez des personnes atteintes d'un trouble héréditaire de la coagulation, avec ou sans l'utilisation d'agents antifibrinolytiques. Ceci est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane déjà publiée.
Notre objectif principal est d'évaluer l'efficacité des agents antifibrinolytiques pour prévenir les complications hémorragiques chez les personnes atteintes d'hémophilie ou de la maladie de von Willebrand qui subissent une intervention orale ou dentaire.
Les objectifs secondaires sont d'évaluer si les agents antifibrinolytiques peuvent remplacer ou réduire le besoin d'un traitement par concentré de facteur de coagulation chez les personnes atteintes d'hémophilie ou de la maladie de von Willebrand et d'établir les effets de ces agents sur les hémorragies lors des interventions orales ou dentaires pour chacune de ces populations de patients.
Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais sur les coagulopathies du Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group, compilé à partir de recherches dans la base de données électronique du Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), de MEDLINE et de recherches dans des revues et des résumés de conférences. Nous avons également fait des recherches dans les listes de références d'articles et de revues pertinents. Nous avons fait des recherches dans PubMed, Embase, Cinahl et la Cochrane Library. D'autres recherches ont été effectuées dans ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP).
Date de la dernière recherche dans le Registre des essais sur les coagulopathies du Groupe sur la mucoviscidose et les maladies génétiques : 1er mars 2019.
Essais randomisés et quasi-randomisés contrôlés chez des personnes atteintes d'hémophilie ou de maladie de von Willebrand subissant une intervention orale ou dentaire au moyen d'agents antifibrinolytiques (acide tranexamique ou acide epsilon aminocaproïque (en anglais : epsilon aminocaproic acid, EACA)) pour prévenir le saignement périopératoire, comparativement à aucune intervention ou soins habituels avec ou sans placebo.
Deux auteurs ont examiné indépendamment les titres et les résumés de tous les articles identifiés. Des textes complets ont été obtenus pour des résumés potentiellement pertinents et deux auteurs les ont évalués de façon indépendante en vue de leur inclusion sur la base des critères de sélection. Un troisième auteur a vérifié l’éligibilité des essais. Deux auteurs ont procédé indépendamment à l'extraction des données et aux évaluations du risque de biais à l'aide de formulaires standardisés.
Bien qu'aucun essai éligible n'ait été identifié chez les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand, deux essais randomisés, à double insu et contrôlés par placebo (59 participants au total) ont été inclus chez des personnes atteintes d'hémophilie ayant subi une extraction dentaire. Un essai sur l'acide tranexamique publié en 1972 comprenait 28 participants atteints d'hémophilie A et B légère, modérée ou grave, et un essai sur l'acide tranexamique publié en 1971 comprenait 31 personnes atteintes d'hémophilie dont les taux de facteur VIII ou IX étaient inférieurs à 15%. Dans l'ensemble, les deux essais inclus ont démontré un effet bénéfique de l'acide tranexamique et de l'EACA, administrés de façon systémique, sur la réduction du nombre de saignements, de la perte sanguine et du besoin de concentrés thérapeutiques du facteur de coagulation. En ce qui concerne les saignements postopératoires, l'étude sur l'acide tranexamique a montré une différence de risque (DR) de -0,64 (intervalle de confiance à 95 % (IC) -0,93 à -0,36) et l'étude EACA une DR de -0,50 (IC 95 % 0,77 à -0,22). La DR combinée des deux essais cliniques était de -0,57 (IC à 95 % : -0,76 à -0,37), et la qualité des données probantes (GRADE) pour ce résultat est jugée moyenne. Des effets secondaires sont survenus une seule fois et ont nécessité l'arrêt de l'EACA (DR combiné de -0,03 (IC à 95 % : -0,08 à 0,13). Il y avait une hétérogénéité entre les deux essais en ce qui concerne la proportion de personnes atteintes d'hémophilie grave incluse, le traitement standard concomitant et les schémas thérapeutiques à base d'agents fibrinolytiques utilisés. Nous ne pouvons exclure l'existence d'un biais de sélection dans l'essai EACA, mais dans l'ensemble, le risque de biais semble faible pour les deux essais.
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