Contexte
Nous avons cherché à savoir si le monoxyde d’azote expiré (un marqueur dans la respiration qui peut indiquer un type d'inflammation pulmonaire) peut être utile pour ajuster les médicaments contre l'asthme chez les enfants atteints d'asthme, à la place des méthodes d'ajustement des médicaments utilisées habituellement pour déterminer la meilleure dose pour contrôler l'asthme. Les niveaux de monoxyde d’azote expirés sont facilement obtenus en faisant respirer la personne dans un analyseur disponible dans le commerce.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés qui comparaient l'ajustement des médicaments contre l'asthme par les soins cliniques habituels (groupe témoin) à l'utilisation du monoxyde d’azote expiré. Les participants aux essais ont été diagnostiqués comme asthmatiques conformément aux directives applicables en matière d'asthme.
Les données probantes sont à jour jusqu'en juin 2016, date à laquelle les dernières recherches ont été effectuées.
La revue a porté sur neuf études (impliquant 1426 enfants) qui variaient à plusieurs égards, notamment la durée de l'étude, les seuils de monoxyde d’azote expiré utilisés pour modifier les médicaments et la manière dont chaque étude définissait les poussées ou les attaques (appelées exacerbations). Les études ont duré de 6 à 12 mois. Les valeurs limites du monoxyde d’azote expiré utilisées par les différentes études comme base pour la diminution ou l'augmentation des médicaments variaient également.
L'âge moyen des participants variait de 10 à 14 ans.
Principaux résultats
Dans cette revue, nous avons constaté que le fait de guider les médicaments contre l'asthme sur la base du monoxyde d’azote expiré (par rapport à un groupe témoin) a permis de réduire le nombre d'enfants ayant au moins une exacerbation au cours de l'étude. Dans le groupe témoin où le traitement était guidé par les symptômes cliniques, 40 enfants sur 100 ont eu au moins une exacerbation sur 48,5 semaines, contre 28 sur 100 enfants lorsque le traitement était guidé par le monoxyde d’azote expiré. Cependant, nous n'avons pas trouvé de différence entre les groupes pour ce qui est des autres mesures de la gravité de l'asthme qui ont un impact sur les symptômes cliniques quotidiens, ni dans les doses de corticostéroïdes inhalés (médicaments utilisés pour contrôler l'asthme). Par conséquent, l'utilisation des niveaux de monoxyde d’azote expiré pour ajuster le traitement de l'asthme pourrait réduire le nombre de crises que les enfants asthmatiques ont, mais n'a pas d'impact sur les symptômes quotidiens.
Valeur probante des données
Le niveau de preuve trouvé allait de modéré, si l'on compare les deux groupes pour le nombre d'enfants ayant eu une ou plusieurs exacerbations, à très faible si l'on compare le nombre d'exacerbations.
Dans cette revue actualisée avec cinq nouvelles études incluses, l'adaptation des médicaments contre l'asthme en fonction des niveaux de FeNO (par rapport à une prise en charge principalement basée sur les recommandations) a permis une réduction significative du nombre d'enfants qui ont eu une ou plusieurs exacerbations au cours de la période d'étude mais n'a pas eu d'impact sur les symptômes cliniques quotidiens ou les doses de corticostéroïdes inhalés. Par conséquent, l'utilisation de la FeNO pour guider le traitement de l'asthme chez les enfants pourrait être bénéfique pour un sous-ensemble d'enfants, mais elle ne peut pas être universellement recommandée pour tous les enfants asthmatiques.
D'autres ECR doivent être menés et ils devraient englober différentes sévérités d'asthme, différents milieux, y compris les soins primaires et les milieux moins aisés, et envisager différents seuils de FeNO.
Les lignes directrices sur l'asthme visent à guider les praticiens de santé afin d'optimiser le traitement des patients pour réduire les symptômes, améliorer ou maintenir une bonne fonction pulmonaire et prévenir les exacerbations aiguës. Le principe des lignes directrices sur l'asthme est basé sur un régime d'augmentation ou de diminution des médicaments contre l'asthme afin de maximiser la santé en utilisant des doses minimales. La fraction exhalée du monoxyde d'azote (FeNO) est un marqueur de l'inflammation éosinophile et l'adaptation des médicaments contre l'asthme en fonction des niveaux d'éosinophilie dans les voies respiratoires pourrait améliorer les résultats sur les critères de jugement de l'asthme tels que les indices de contrôle ou réduire les exacerbations, ou les deux.
Évaluer l'efficacité des interventions adaptées en fonction du monoxyde d’azote expiré par rapport à l’absence d’utilisation de la mesure de la FeNO, c’est à dire une prise en charge basée sur les symptômes cliniques (avec ou sans spirométrie/débit expiratoire de pointe) ou les lignes directrices sur l’asthme (ou les deux), sur les critères de jugement de l'asthme chez les enfants.
Nous avons consulté le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, ainsi que les références bibliographiques des articles. Les dernières recherches ont eu lieu en juin 2016.
Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'ajustement des médicaments contre l'asthme en fonction des niveaux de FeNO par rapport à l’absence d’utilisation de cette mesure, c'est-à-dire la prise en charge en fonction des symptômes cliniques ou des directives sur l'asthme (ou les deux), portant sur des enfants.
Nous avons examiné les résultats des recherches en fonction de critères d'inclusion prédéterminés. Deux auteurs de la revue ont sélectionné de manière indépendante des études pertinentes, évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir de plus amples informations, et trois d'entre eux nous ont répondu.
La revue a porté sur neuf études ; ces études différaient de diverses façons, y compris par la définition des exacerbations de l'asthme, les seuils de FeNO utilisés (12 parties par milliard (ppb) à 30 ppb), la façon dont la FeNO était utilisée pour ajuster le traitement et la durée de l'étude (6 à 12 mois). Sur 1426 enfants randomisés, 1329 ont participé aux études jusqu’au bout. Les critères d'inclusion des participants à chaque étude variaient mais tous avaient un diagnostic d'asthme. Il y a eu une différence significative dans le nombre d'enfants ayant eu une ou plusieurs exacerbations de l'asthme au cours de la période d'étude, il était significativement plus faible dans le groupe FeNO par rapport au groupe témoin (rapport des cotes (OR) 0,62, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,49 à 0,80 ; 1279 participants ; 8 études). Le nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire sur 52 semaines était de 10 (IC à 95 % : 7 à 20). Il n'y avait pas de différence entre les groupes lorsqu'on comparait les taux d'exacerbation (différence moyenne (DM) -0,37, IC à 95 % -0,8 à 0,06 ; 736 participants ; 4 études ; I2 = 67 %). Le nombre d'enfants du groupe FeNO nécessitant des corticostéroïdes par voie orale était inférieur à celui des enfants du groupe témoin (RC 0,63, IC à 95 % 0,48 à 0,83 ; 1169 participants ; 7 études ; I2 = 0 %). Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes pour les exacerbations nécessitant une hospitalisation (RC 0,75, IC à 95 % 0,41 à 1,36 ; 1110 participants ; 6 études ; I2 = 0%). On n’a pas observé de différence significative entre les groupes sur aucun des critères de jugement secondaires (volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS1), taux de FeNO, scores de symptômes ou doses de corticostéroïdes inhalés lors de la visite finale). Aucun événement indésirable n'a été constaté dans les études incluses.
L’aveugle était insuffisant dans trois études qui ont donc été considérées comme présentant un risque élevé de biais. Cependant, lorsque ces études ont été retirées de l'analyse des sous-groupes, la différence entre les groupes pour le critère de jugement principal (exacerbations) est restée statistiquement significative. La qualité des données évaluée selon GRADE varie de modérée (pour le critère « Nombre de participants ayant eu une ou plusieurs exacerbations au cours de la période d'étude ») à très faible (pour le critère « Taux d'exacerbation »), en raison de l'absence d'aveugle, de l'hétérogénéité statistique et de l'imprécision.
Post-édition : Pascal Renault - Révision : Maissa Hamra (M2 ILTS, Université de Paris)