Principaux messages
La prévention et le traitement de l'encéphalopathie hépatique, chez les personnes atteintes de cirrhose, dépendent en grande partie de l'utilisation du composé lactulose. La rifaximine n'est pas utilisée pour traiter l'encéphalopathie hépatique, à l'heure actuelle, mais elle est utilisée en complément du lactulose pour aider à prévenir l'encéphalopathie hépatique chez les personnes dont la réponse au lactulose est insuffisante.
Nous avons constaté que l'association de la rifaximine et du lactulose améliorait l'encéphalopathie hépatique, réduisait le risque de décès et le risque de développer des effets secondaires, en plus de prévenir de futures rechutes.
Son utilisation plus large dans la prise en charge des personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique doit être envisagée.
Qu'est-ce que la cirrhose et l'encéphalopathie hépatique ?
La cirrhose est une affection de longue durée dans laquelle du tissu cicatriciel (fibrose) remplace le tissu hépatique normal, souvent à la suite d'un excès d'alcool, d'une surcharge pondérale ou d'une infection chronique par le virus de l'hépatite B/C. Les personnes atteintes de cirrhose développent généralement une maladie appelée encéphalopathie hépatique qui affecte leurs fonctions mentales et neurologiques. Cette condition peut avoir un effet négatif sur leur survie. La raison exacte pour laquelle les personnes atteintes de cirrhose développent une encéphalopathie hépatique n'est pas connue, mais on pense que l’ammoniac, produit principalement dans l'intestin, joue un rôle important. La gravité des symptômes de l'encéphalopathie hépatique va de difficultés mineures dans les fonctions mentales à des changements évidents dans les mouvements, l'état mental et la conscience. Les modifications mineures de la concentration, du comportement et des fonctions quotidiennes sont considérées comme une encéphalopathie hépatique minime. Les anomalies et les troubles de la conscience les plus évidents sont classés dans la catégorie des encéphalopathies hépatiques cliniques. Les symptômes cliniques pourraient apparaître par épisodes ou être présents à tout moment.
Comment traiter l'encéphalopathie hépatique ?
Les disaccharides (sucres) non absorbables, le lactulose et le lactitol, constituent le traitement le plus couramment utilisé pour l'encéphalopathie hépatique. Ils réduisent les niveaux d'ammoniac dans le sang par de multiples actions, principalement dans l'intestin. La rifaximine est un antibiotique qui n'est pas absorbé dans la circulation sanguine, mais qui agit uniquement dans l'intestin, où il réduit la production d'ammoniac par les bactéries intestinales et l'absorption d'ammoniac dans le système sanguin. Cet effet pourrait bénéficier aux personnes souffrant d'encéphalopathie hépatique.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la rifaximine pouvait être utilisée pour prévenir et traiter l'encéphalopathie hépatique chez les personnes atteintes de cirrhose, si elle y parvenait mieux que l'absence de traitement, une pilule factice (placebo) ou des disaccharides non absorbables, s'il pourrait y avoir un bénéfice supplémentaire si la rifaximine était utilisée en même temps qu'un disaccharide non absorbable, et s'il y avait des effets secondaires indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant la rifaximine à l'absence de traitement, à un placebo ou à des disaccharides non absorbables chez des personnes atteintes de cirrhose et présentant une encéphalopathie hépatique ou risquant d'en développer une. Nous avons également recherché des études dans lesquelles la rifaximine était associée à des disaccharides non absorbables et comparée à des disaccharides non absorbables seuls.
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes en fonction de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié 41 études cliniques portant sur 4545 personnes, qui ont été réparties de manière aléatoire dans des groupes de traitement. Tous les participants souffraient d'une cirrhose due principalement à une consommation excessive d'alcool ou à une hépatite virale chronique. Les participants ont été classés comme souffrant d'encéphalopathie hépatique aiguë (13 études), chronique (7 études) ou minimale (8 études), ou comme étant à risque de développer une encéphalopathie hépatique (13 études). Les études ont comparé la rifaximine à un placebo (12 études), à l'absence d'intervention (1 étude) ou au lactulose/lactitol (14 études). Dans 18 études, la rifaximine a été administrée en même temps que le lactulose/lactitol et les résultats ont été comparés à l'effet de l'administration du lactulose/lactitol seul.
Les analyses ont montré que l'administration de rifaximine seule pourrait contribuer à améliorer la qualité de vie liée à la santé et la performance des tests utilisés pour évaluer les fonctions mentales chez les personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique minime. Cependant, le lactulose est probablement aussi efficace et nettement moins cher. Il n'y a pas eu de différences entre les bénéfices et les effets secondaires de la rifaximine lorsqu'elle a été directement comparée au lactulose/lactitol. Cependant, lorsque la rifaximine était administrée en association avec le lactulose/lactitol, elle réduisait le risque de décès (de 14,8 % à 10,1 %), le risque d'effets secondaires indésirables (de 34,4 % à 17,6 %) et entraînait une amélioration de l'encéphalopathie hépatique (de 86,9 % à 33,8 %) par rapport à l'utilisation du lactulose seul.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nos résultats sont incertains ou n'ont qu'un niveau de confiance modéré, ce qui signifie que nous ne pouvons pas tirer de conclusions plus certaines sur les effets de la rifaximine. Cela s'explique principalement par le fait que les participants aux études pouvaient savoir quel traitement ils recevaient et que toutes les études ne fournissaient pas de données sur les critères de jugement d'intérêt. En outre, de nombreuses études étaient de trop petite taille pour que nous puissions être certains de leurs résultats. D'autres études de plus haute qualité sont nécessaires.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en janvier 2023.
Comparée au placebo/à l'absence d'intervention, la rifaximine améliore probablement la qualité de vie liée à la santé chez les personnes souffrant d'encéphalopathie hépatique minime, et pourrait améliorer l'encéphalopathie hépatique, en particulier dans les populations souffrant d'encéphalopathie hépatique minime et lorsqu'elle est utilisée à titre préventif. La rifaximine n'a probablement pas d'effet indésirable global sur la mortalité, les événements indésirables graves, la qualité de vie liée à la santé ou l'encéphalopathie hépatique par rapport aux disaccharides non absorbables. Cependant, lorsqu'il est utilisé en association avec un disaccharide non absorbable, il réduit probablement le risque de mortalité globale, le risque d'événements indésirables graves, améliore l'encéphalopathie hépatique, réduit la durée du séjour à l'hôpital et prévient l'apparition/la récurrence de l'encéphalopathie hépatique. Le niveau de confiance des données probantes pour ces critères de jugement est très faible à modéré ; d'autres essais de haute qualité sont nécessaires.
L'encéphalopathie hépatique décrit le spectre des changements neuropsychiatriques qui pourraient compliquer l'évolution de la cirrhose et affecter les résultats. L'ammoniac joue un rôle clé dans son développement. La rifaximine est un antibiotique non absorbable qui inhibe les bactéries productrices d’uréase et réduit l'absorption de l'ammoniaque alimentaire et bactérien.
Évaluer les bénéfices et les risques de la rifaximine par rapport au placebo, à l'absence d'intervention ou aux disaccharides non absorbables pour : (i) la prévention de l'encéphalopathie hépatique, et (ii) le traitement de l'encéphalopathie hépatique minime et clinique, chez les personnes atteintes de cirrhose, à la fois lorsqu'elle est utilisée seule et lorsqu'elle est associée à un disaccharide non absorbable.
Nous avons consulté le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, CENTRAL, MEDLINE, Embase, trois autres bases de données, les références bibliographiques des articles identifiés et les comptes rendus de conférences pertinents. Nous avons écrit aux auteurs et aux sociétés pharmaceutiques pour obtenir des informations sur d'autres essais publiés, non publiés ou en cours. Les recherches ont été effectuées jusqu'en janvier 2023.
Nous avons inclus des essais cliniques randomisés évaluant la prévention ou le traitement de l'encéphalopathie hépatique par la rifaximine seule ou associée un disaccharide non résorbable, par rapport à un placebo/ absence d'intervention ou par un disaccharide non résorbable seul.
Six auteurs ont indépendamment recherché les études, extrait les données et validé les résultats. Nous avons évalué le plan d'étude, le risque de biais et les caractéristiques des participants et interventions des études incluses. Nous avons évalué la mortalité, les événements indésirables graves, la qualité de vie liée à la santé, l'encéphalopathie hépatique, les événements indésirables non graves, l'ammoniac sanguin, le Number Connection Test-A et la durée du séjour à l'hôpital .
Nous avons inclus 41 essais portant sur 4 545 personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique ou risquant d'en développer une. Nous avons exclu 89 essais et identifié 13 études en cours. Certains essais ont impliqué des participants présentant plus d'un type d'encéphalopathie hépatique ou plus d'une comparaison de traitement. L'encéphalopathie hépatique a été classée comme aiguë (13 essais), chronique (7 essais) ou minime (8 essais), ou bien les participants ont été considérés comme exposés à un risque de son développement (13 essais). Les groupes témoins ont reçu un placebo (12 essais), l'absence de traitement ou un traitement standard (1 essai) ou un disaccharide non absorbable (14 essais). Dix-huit essais ont évalué la rifaximine associée à un disaccharide non résorbable par rapport à un disaccharide non résorbable seul. Nous avons classé 11 essais comme présentant un risque de biais global élevé pour les critères de jugement de mortalité et 28 pour les critères de non-mortalité, principalement en raison de l'absence de mise en aveugle, de données incomplètes des critères de jugement et d'une présentation sélective des résultats.
Comparée au placebo ou à l'absence d'intervention, la rifaximine n'a probablement pas d'effet global sur la mortalité (risque relatif (RR) 0,83, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,50 à 1,38 ; P = 48, I 2 = 0 % ; 13 essais, 1007 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et il est possible qu'il n'y ait pas d'effet global par rapport aux disaccharides non absorbables (RR 0,99, IC à 95 % 0,49 à 1,97 ; P = 0,97, I 2 = 0 % ; 10 essais, 786 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, il est probable qu'il y ait une réduction du risque global de mortalité en comparant la rifaximine associée à un disaccharide non absorbable à un disaccharide non absorbable seul (RR 0,69, IC à 95 % 0,55 à 0,86 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire = 22 ; P = 0,001, I 2 = 0 % ; 14 essais, 1946 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Il est probable qu'il n'y ait pas d'effet sur le risque global d'événements indésirables graves lorsque l'on compare la rifaximine au placebo/à l'absence d'intervention (RR 1,05, IC à 95 % 0,83 à 1,32 ; P = 68, I 2 = 0 % ; 9 essais, 801 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et qu'il n'y ait pas d'effet global lorsque l'on compare la rifaximine aux disaccharides non absorbables (RR 0,97, IC à 95 % 0,66 à 1,40 ; P = 85, I 2 = 0 % ; 8 essais, 681 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Toutefois, des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que l'association de la rifaximine et d'un disaccharide non absorbable pourrait être associée à un risque plus faible d'événements indésirables graves que l'utilisation d'un disaccharide non absorbable seul (RR 0,66, IC à 95 % 0,45 à 0,98 ; P = 0,04, I 2 = 60 % ; 7 essais, 1076 participants).
La rifaximine entraîne probablement un effet global sur la qualité de vie liée à la santé par rapport au placebo/à l'absence d'intervention (différence de moyennes (DM) -1,43, IC à 95 % -2,87 à 0,02 ; P = 0.05, I 2 = 81% ; 4 essais, 214 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et pourrait être bénéfique à la qualité de vie liée à la santé chez les personnes souffrant d'encéphalopathie hépatique minime (DM -2,07, IC à 95 % -2,79 à -1,35 ; P < 0,001, I 2 = 0% ; 3 essais, 176 participants). L'effet global sur la qualité de vie liée à la santé en comparant la rifaximine aux disaccharides non absorbables est très incertain (DM -0,33, IC à 95 % -1,65 à 0,98 ; P = 0,62, I 2 = 0 % ; 2 essais, 249 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucun des essais portant sur l'association rifaximine/disaccharide non résorbable n'a été signalé concernant ce critère de jugement.
Il est probable qu'il y ait un effet bénéfique global sur l'encéphalopathie hépatique en comparant la rifaximine au placebo/à l'absence d'intervention (RR 0,56, IC à 95 % 0,42 à 0,77 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire = 5 ; P < 0,001, I 2 = 68 % ; 13 essais, 1009 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cet effet pourrait être plus marqué chez les personnes présentant une encéphalopathie hépatique minime (RR 0,40, IC à 95 % 0,31 à 0,52 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire = 3 ; P < 0,001, I 2 = 10 % ; 6 essais, 364 participants) et dans les essais de prévention (RR 0,71, IC à 95 % 0,56 à 0,91 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire = 10 ; P = 0,007, I 2 = 36 % ; 4 essais, 474 participants). La comparaison entre la rifaximine et les disaccharides non absorbables pourrait avoir peu d'effet global sur l'encéphalopathie hépatique (RR 0,85, IC à 95 % 0,69 à 1,05 ; P = 0,13, I 2 = 0 % ; 13 essais, 921 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, il pourrait y avoir un effet bénéfique global sur l'encéphalopathie hépatique en comparant la rifaximine associée à un disaccharide non absorbable à un disaccharide non absorbable seul (RR 0,58, IC à 95 % 0,48 à 0,71 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire = 5 ; P < 0,001, I 2 = 62 % ; 17 essais, 2332 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Post-édition effectuée par Doha Khazzani et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr