Ablation chirurgicale précoce ou différée de l'appendice : quelle est la meilleure solution pour traiter une masse appendiculaire (grosseur sur l'appendice) ?

Principaux messages

- L'ablation précoce de l'appendice (tube situé à la jonction de l'intestin grêle et du gros intestin), par voie ouverte ou laparoscopie (chirurgie pratiquée par une très petite incision), pourrait réduire le taux d'abcès abdominal (accumulation de pus dans l'abdomen) chez les personnes souffrant de phlegmon appendiculaire (inflammation diffuse dans la partie inférieure droite de l'appendice), mais nous sommes très incertains des résultats obtenus.

- Nous ne savons pas si l'ablation précoce de l'appendice, par voie ouverte ou par laparoscopie, a un effet important sur le taux global de complications ou sur d'autres complications chez les personnes atteintes de phlegmon appendiculaire. L'ablation précoce de l'appendice, par voie ouverte ou par laparoscopie, pourrait réduire la durée totale du séjour à l'hôpital et augmenter la durée de l'arrêt des activités normales, mais les résultats sont très incertains.

- Nous ne savons pas si l'ablation précoce de l'appendice par laparoscopie a un effet important sur les résultats des enfants atteints d'abcès appendiculaire.

Qu'est-ce qu'une masse appendiculaire ?

L'appendice est un tube situé à la jonction entre l'intestin grêle et le gros intestin. On parle d'appendicite lorsque l'appendice devient gonflé et douloureux (gonflé). Dans certains cas, l'appendicite peut entraîner la formation d'une masse appendiculaire sur l'appendice. Il peut s'agir d'un « phlegmon », qui est une inflammation diffuse dans la partie inférieure droite de l'appendice, ou d'un « abcès », qui est une accumulation de pus dans l'estomac.

Comment traiter la masse appendiculaire ?

Les personnes souffrant de masses appendiculaires doivent généralement subir une ablation chirurgicale de l'appendice pour soulager leurs symptômes (douleurs abdominales, perte d'appétit, nausées et vomissements) et éviter les complications (telles que la péritonite). Le moment de pratiquer l'opération est controversé. L'intervention chirurgicale immédiate est difficile car il est difficile de suturer le moignon enflammé de l'appendice. Cependant, certains experts pensent que l'ablation de l'appendice quelques semaines plus tard (chirurgie différée) n'est pas nécessaire, car il est peu probable qu'une récidive se produise après un traitement non chirurgical réussi. Cependant, il est parfois difficile de trouver la cause de la grosseur sur l'appendice, et le fait d'attendre pour retirer l'appendice pourrait retarder le diagnostic d'une éventuelle maladie sous-jacente.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir si l'ablation précoce de l'appendice (immédiatement après l'admission à l'hôpital ou dans les jours qui suivent) était meilleure que l'ablation différée de l'appendice (plusieurs semaines plus tard lors d'une nouvelle admission à l'hôpital), en termes de :

- taux global de complications, y compris l'infection de la plaie, l'abcès abdominal, la fistule fécale (ouverture anormale entre l'intestin et l'abdomen) ;

- taux de mortalité ;

- durée totale du séjour à l'hôpital ;

- absence d'activités normales.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études portant sur l'ablation précoce de l'appendice comparée à l'ablation différée de l'appendice chez les personnes souffrant de phlegmon ou d'abcès appendiculaire. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes en fonction de facteurs tels que la méthodologie et la taille des études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons identifié huit études, impliquant 828 participants, qui comparaient l'appendicectomie précoce à l'appendicectomie différée, soit pour un phlegmon appendiculaire (7 études), soit pour un abcès appendiculaire (1 étude).

Personnes atteintes de phlegmon

Nous avons trouvé sept études portant sur 788 enfants et adultes atteints de phlegmon appendiculaire. Parmi eux, 394 ont subi une ablation précoce de l'appendice par voie ouverte ou par laparoscopie et 394 ont subi une ablation différée de l'appendice par voie ouverte ou par laparoscopie.

Nous ne savons pas si l'ablation précoce de l'appendice a un effet sur les complications globales (y compris l'infection de la plaie et la fistule fécale).

Par rapport à une ablation différée de l'appendice, l'ablation précoce de l'appendice pourrait réduire les abcès abdominaux (43 abcès abdominaux de moins pour 1000 participants), et réduire la durée totale du séjour à l'hôpital d'environ deux jours, mais nous sommes très incertains quant à ces résultats.

Il n'y a pas eu de décès dans les études.

L'ablation précoce de l'appendice pourrait augmenter la durée de l'arrêt des activités normales d'environ cinq jours, mais nous sommes très incertains de ce résultat.

Personnes souffrant d'abcès appendiculaire

Nous avons trouvé une étude portant sur 40 enfants. Vingt enfants ont subi une ablation précoce de l'appendice par laparoscopie et 20 enfants ont subi une ablation différée de l'appendice par laparoscopie.

L'étude n'a pas rapporté les complications globales (y compris l'infection de la plaie, l'abcès abdominal et la fistule fécale), ni la durée d'interruption des activités normales.

Aucun décès n'a été enregistré au cours de l'étude.

Nous ne savons pas si l'ablation précoce de l'appendice a un effet sur la durée totale de l'hospitalisation.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous n'avons pas confiance dans les données probantes car il est possible que les participants aux études aient été conscients du traitement qu'ils recevaient, et car toutes les études n'ont pas fourni d'informations sur tous les aspects qui nous intéressaient. En outre, certaines études n'indiquent pas clairement comment elles ont été menées, et il n'y a pas assez d'études disponibles pour que nous puissions être certains des résultats.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

Cette revue met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont valables jusqu'en juin 2023.

Conclusions des auteurs: 

Pour la comparaison entre une appendicectomie ouverte ou laparoscopique précoce et une appendicectomie différée chez les enfants et les adultes atteints de phlegmon appendiculaire, des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent qu'une appendicectomie précoce pourrait réduire le taux d'abcès abdominal. Les données probantes sont très incertaines quant à savoir si l'appendicectomie précoce prévient la morbidité globale ou d'autres complications. L'appendicectomie précoce pourrait réduire la durée totale du séjour à l'hôpital et augmenter le temps d'absence des activités normales, mais les données probantes sont très incertaines.

Pour la comparaison entre l'appendicectomie laparoscopique précoce et l'appendicectomie laparoscopique différée pour les participants pédiatriques présentant un abcès appendiculaire, les données sont éparses et nous ne pouvons pas exclure des bénéfices ou des risques significatifs de l'appendicectomie précoce par rapport à l'appendicectomie différée.

D'autres essais sur ce sujet sont nécessaires de toute urgence et devraient spécifier un ensemble de critères pour l'utilisation d'antibiotiques, le drainage percutané de l'abcès appendiculaire avant la chirurgie, et la résolution du phlegmon appendiculaire ou de l'abcès. Les futurs essais devraient inclure des critères de jugement tels que le temps passé loin des activités normales et la durée du séjour à l'hôpital.

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Contexte: 

Il s'agit d'une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 2017.

L'appendicite aiguë (inflammation de l'appendice) peut être simple ou compliquée. Le phlegmon appendiculaire et l'abcès appendiculaire sont des exemples d'appendicite compliquée. Le phlegmon appendiculaire est une inflammation diffuse dans la partie inférieure droite de l'appendice, tandis que l'abcès appendiculaire est une masse enflammée discrète dans l'abdomen qui contient du pus.

Les phlegmons et abcès appendiculaires représentent 2 à 10 % des appendicites aiguës. Les personnes souffrant d'un phlegmon ou d'un abcès appendiculaire ont généralement besoin d'une appendicectomie pour soulager leurs symptômes (douleurs abdominales, perte d'appétit, nausées et vomissements) et éviter les complications (péritonite (infection de la paroi abdominale)). La chirurgie des personnes souffrant d'un phlegmon ou d'un abcès appendiculaire pourrait être précoce (immédiatement après l'admission à l'hôpital ou dans les quelques jours qui suivent) ou différée (plusieurs semaines plus tard, lors d'une nouvelle admission à l'hôpital). Le moment optimal de l'appendicectomie en cas de phlegmon ou d'abcès appendiculaire est débattu.

Objectifs: 

Évaluer les effets d'une appendicectomie précoce par rapport à une appendicectomie différée sur la morbidité et la mortalité globales chez les personnes souffrant d'un phlegmon ou d'un abcès appendiculaire.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, deux autres bases de données et cinq registres d'essais le 11 juin 2023, ainsi qu'une vérification des références pour identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) en grappes, indépendamment de la langue, du statut de publication ou de l'âge des participants, comparant l'appendicectomie précoce à l'appendicectomie différée chez les personnes souffrant de phlegmon ou d'abcès appendiculaire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit ECR qui ont randomisé 828 participants entre une appendicectomie précoce ou différée pour un phlegmon appendiculaire (7 essais) ou un abcès appendiculaire (1 essai). Les études ont été menées aux États-Unis, en Inde, au Népal et au Pakistan. Tous les ECR présentaient un risque de biais élevé en raison de l'absence de mise en aveugle et de protocoles publiés. Les méthodes de randomisation et la durée du suivi n'étaient pas claires non plus.

1. Appendicectomie ouverte ou laparoscopique précoce par rapport à une appendicectomie différée pour le phlegmon appendiculaire

Nous avons inclus sept essais impliquant 788 participants pédiatriques et adultes atteints de phlegmon appendiculaire : 394 des participants ont été randomisés dans le groupe appendicectomie précoce (appendicectomie ouverte ou laparoscopique dès que la masse appendiculaire s'est résorbée au cours de la même admission), et 394 ont été randomisés dans le groupe appendicectomie différée (traitement conservateur initial suivi d'une appendicectomie ouverte ou laparoscopique différée de quelques semaines).

Il n'y a pas eu de mortalité dans les deux groupes. Les données probantes sont très incertaines en ce qui concerne l'effet de l'appendicectomie précoce sur la morbidité globale (risque relatif (RR) 0,74, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,19 à 2,86 ; 3 essais, 146 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), la proportion de participants ayant développé des infections de plaies (RR 0,99, IC à 95 % 0,48 à 2,02 ; 7 essais, 788 participants), et la proportion de participants ayant développé des fistules fécales (RR 1,75, IC à 95 % 0,36 à 8,49 ; 5 essais, 388 participants). L'appendicectomie précoce pourrait réduire le taux d'abcès abdominal (RR 0,26, IC à 95 % 0,08 à 0,80 ; 4 essais, 626 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), réduire la durée totale du séjour à l'hôpital d'environ deux jours (différence de moyennes (DM) -2,02 jours, IC à 95 % -3,13 à -0,91 ; 5 essais, 680 participants), et augmenter la durée d'absence des activités normales d'environ cinq jours (DM 5,00 jours ; IC à 95 % 1,52 à 8,48 ; 1 essai, 40 participants), mais les données probantes sont très incertains.

2. Appendicectomie laparoscopique précoce par rapport à une appendicectomie différée pour un abcès appendiculaire

Nous avons inclus un essai portant sur 40 enfants atteints d'abcès appendiculaire : 20 ont été randomisés dans le groupe appendicectomie précoce (appendicectomie laparoscopique en urgence), et 20 ont été randomisés dans le groupe appendicectomie différée (traitement conservateur initial suivi d'une appendicectomie laparoscopique différée 10 semaines plus tard). Il n'y a pas eu de mortalité dans les deux groupes. L'essai n'a pas rapporté la morbidité globale, des diverses complications ou de la durée de l'arrêt des activités normales. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l'appendicectomie précoce sur la durée totale du séjour hospitalier (DM -0,20 jours, IC à 95 % -3,54 à 3,14 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.