Problématique de la revue
L'administration de surfactant par une technique peu invasive impliquant la mise en place d'un cathéter fin dans la trachée d'un nourrisson respirant spontanément est-elle efficace et sûre ?
Contexte
Le syndrome de détresse respiratoire (SDR) est une cause importante de maladie et de décès chez les prématurés. Elle est généralement traitée avec un médicament appelé surfactant, qui est administré par une sonde (appelé sonde endotrachéale ou SET). La SET est placé dans la trachée. Cependant, de plus en plus de nourrissons atteints de SDR sont maintenant traités dès le début par une assistance respiratoire non invasive (par un masque) sans utilisation d'une SET. Cela signifie que les moyens habituels d'administration de l'agent tensioactif ne sont pas disponibles. Chez ces nourrissons, le traitement par surfactant nécessite la mise en place d'une SET, avec ou sans l'intention de le retirer peu après l'intervention. Le surfactant améliore les critères de jugement cliniques, mais l'insertion de la SET et la ventilation mécanique (respiration assistée) peuvent provoquer des lésions pulmonaires. Cela peut contribuer au développement d'une maladie pulmonaire chronique appelée dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) et d'autres problèmes. Des alternatives à l'insertion de la SET ont été développées. La méthode la plus courante est l'utilisation d'un fin cathéter (sonde) qui est brièvement inséré dans la trachée.
Caractéristiques des études
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques et trouvé 16 essais randomisés (18 publications) qui répondaient à nos critères de sélection. Ces essais impliquaient l'administration de surfactant par un cathéter fin. Les données probantes sont à jour au 30 septembre 2020.
Principaux résultats
L'administration de surfactant par un cathéter fin à des prématurés respirant spontanément, comparée à l'administration de surfactant par une SET, a été associée à une diminution des éléments suivants : risque de décès ou de DBP, nécessité d'une respiration assistée dans les 72 premières heures de vie, hémorragie cérébrale grave, décès lors de la première hospitalisation et DBP chez les survivants. Nous ne sommes pas certains que l'intervention ait un effet important sur les fuites d'air nécessitant un drainage car les résultats sont imprécis. Les études n’ont pas rapporté de données sur le critère de jugement de décès ou la survie avec handicap. Les taux d'effets indésirables de cette procédure étaient similaires à ceux de l'administration de surfactant par une SET. Ces données suggèrent que le traitement par surfactant via un cathéter fin est préférable au traitement par surfactant via une SET. D'autres études bien conçues, de taille et de puissance statistique adéquates, ainsi que des études en cours, sont nécessaires pour confirmer et affiner ces résultats, et pour préciser si le traitement par surfactant via un cathéter fin apporte des bénéfices par rapport à la poursuite de l'assistance respiratoire non invasive sans surfactant.
Niveau de confiance des données probantes
La plupart des études présentaient d'importantes faiblesses méthodologiques. Pour évaluer le niveau de confiance des données probantes, nous avons utilisé l'approche GRADE. Nous avons abaissé les données probantes d’un niveau de confiance « modéré à faible ». D'autres études de bonne qualité sont nécessaires de toute urgence pour lever les incertitudes au sein de sous-groupes importants.
L'administration de surfactant par un cathéter fin par rapport à l'administration par une sonde endotrachéale (SET) est associée à un risque réduit de décès ou de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP), à une moindre intubation dans les 72 premières heures et à une incidence réduite de complications majeures et de mortalité à l'hôpital. Cette procédure présentait un taux d'effets indésirables similaire à celui de l'administration de surfactant par une SET. Les données suggèrent que le traitement par surfactant via un cathéter fin pourrait être préférable au traitement par surfactant par SET. D'autres études bien conçues, de taille et de puissance statistique adéquates, ainsi que les études en cours, permettront de confirmer et d'affiner ces résultats, de préciser si le traitement par surfactant via un cathéter trachéal fin apporte des bénéfices par rapport à la poursuite de l'assistance respiratoire non invasive sans surfactant, de lever les incertitudes au sein de sous-groupes importants et de clarifier le rôle de la sédation.
L'assistance respiratoire non invasive est de plus en plus utilisée pour la prise en charge des difficultés respiratoires chez les prématurés. Cette approche présente le risque de sous-traiter les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire (SDR), pour lesquels l'administration de surfactant est d'une importance capitale. Plusieurs techniques de traitement par surfactant minimalement invasives ont été décrites. Cette revue se concentre sur l'administration de surfactant aux nourrissons à respiration spontanée via un fin cathéter brièvement inséré dans la trachée.
Objectifs principaux
Chez les prématurés non intubés présentant un SDR établi ou à risque de développer un SDR, comparer l'administration de surfactant par cathéter fin à :
1. l’intubation et l’administration de surfactant par une sonde endotrachéale (SET) ; ou
2. la poursuite de l'assistance respiratoire non invasive sans administration de surfactant ni intubation.
Objectif secondaire
1. Comparer les différentes méthodes d'administration de surfactant par cathéter fin
Les analyses de sous-groupes prévues comprenaient l'âge gestationnel, le moment de l'intervention et l'utilisation d'une prémédication sédative pendant l'intervention.
Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe Cochrane sur la néonatologie pour effectuer des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), dans la Cochrane Library ; Ovid MEDLINE(R) et Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions(R) ; et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés), le 30 septembre 2020. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques et dans les références bibliographiques des articles retrouvés pour les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais quasi randomisés.
Nous avons inclus des essais randomisés comparant l'administration de surfactant par cathéter fin (S-CF) avec (1) l'administration de surfactant par une SET (S-SET), ou (2) la poursuite de l'assistance respiratoire non invasive sans administration de surfactant ni intubation. Nous avons également inclus des essais comparant différentes méthodes/stratégies d'administration de surfactant par cathéter fin. Nous avons inclus les enfants prématurés (à < 37 semaines de gestation) présentant ou risquant de présenter un SDR.
Les auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante la qualité des études et le risque de biais et ont extrait les données. Les auteurs de toutes les études ont été contactés concernant le plan de l'étude et/ou les données manquantes ou non publiées. Pour évaluer le niveau de confiance des données probantes, nous avons utilisé l'approche GRADE.
Nous avons inclus 16 études (18 publications ; 2164 nouveau-nés) dans cette revue. Ces études ont comparé l'administration de surfactant par cathéter fin avec l'administration de surfactant par SET avec extubation précoce (méthode INSURE (Intubation SURfactant Extubation)) (12 études) ou avec extubation retardée (2 études), ou avec la poursuite de la pression positive continue (PPC) et l'administration de surfactant de secours selon des critères pré-spécifiés (1 étude), ou ont comparé différentes stratégies d'administration de surfactant par cathéter fin (1 étude). Deux essais ont rapporté les critères de jugement neurosensoriels des participants survivants à l'âge de deux ans. Huit études étaient d’un niveau de confiance modéré avec un faible risque de biais, et huit études étaient d’un niveau de confiance plus faible avec un risque de biais pas clair.
Le S-CF par rapport au S-SET chez les prématurés avec ou à risque de SDR
Les méta-analyses de 14 études dans lesquelles le S-CF a été comparé au S-SET en tant que contrôle ont démontré une diminution significative du risque sur le critère de jugement composite de décès ou de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) à l'âge post-menstruel de 36 semaines (risque relatif (RR) 0,59, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,48 à 0.73 ; différence de risques (DR) -0,11, IC à 95 % -0,15 à -0,07 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 9, IC à 95 % 7 à 16 ; 10 études ; 1324 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; la nécessité d'une intubation dans les 72 heures (RR 0,63, IC à 95 % 0,54 à 0,74 ; DR -0,14, IC à 95 % -0,18 à -0.09 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 8, IC à 95 % ; 6 à 12 ; 12 études, 1 422 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; hémorragie intraventriculaire grave (RR 0,63, IC à 95 % 0,42 à 0,96 ; DR -0,04, IC à 95 % -0,08 à -0,00 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 22, IC à 95 % 12 à 193 ; 5 études, 857 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; décès au cours de la première hospitalisation (RR 0.63, IC à 95 % 0,47 à 0,84 ; DR -0,02, IC à 95 % -0,10 à 0,06 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 20, IC à 95 % 12 à 58 ; 11 études, 1424 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et DBP chez les survivants (RR 0,57, IC à 95 % 0,45 à 0,74 ; DR -0,08, IC à 95 % -0,11 à -0,04 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 13, IC à 95 % 9 à 24 ; 11 études, 1567 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il n'y avait pas de différence significative dans le risque de fuite d'air nécessitant un drainage (RR 0,58, IC à 95 % 0,33 à 1,02 ; DR -0,03, IC à 95 % -0,05 à 0,00 ; 6 études, 1036 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les études n’ont pas rapporté de données sur le critère de jugement de décès ou de survie avec handicap neurosensoriel.
Un seul essai a comparé l'administration de surfactant par cathéter fin avec la poursuite de la PPC, et un essai a comparé différentes stratégies d'administration de surfactant par cathéter fin, ce qui a empêché une méta-analyse.
Post-édition effectuée par Anne-Karine Corréard et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr