Question de la revue : l'héparine permet-elle de réduire le risque d'hémorragie intraventriculaire (c'est-à-dire des saignements dans le cerveau) et la mortalité chez les nouveau-nés très prématurés ?
Contexte : l'héparine est un médicament qui module la coagulation du sang en association avec d'autres facteurs. Sur la base d'une étude observationnelle chez les nouveau-nés très prématurés, il a été suggéré que l'administration de médicaments qui préviennent la formation de caillots de sang (anticoagulants), tels que l'héparine, peut réduire le risque et la progression d'hémorragies intraventriculaires ; une complication fréquente chez les nouveau-nés prématurés. Cette revue systématique synthétise les preuves disponibles sur l'efficacité de l'héparine dans la prévention de l'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés très prématurés.
Caractéristiques de l'étude : nous avons inclus deux essais, pour un total de 155 nouveau-nés très prématurés, comparant l'héparine à faible dose à la même solution sans héparine.
Résultats : l'utilisation d'héparine chez les nouveau-nés très prématurés ne réduit ni le risque de saignement dans le cerveau, ni la mortalité, ni d'autres critères de jugement pertinents comparé à une solution sans héparine.
Conclusions : les résultats de cette revue systématique sont cohérents tant avec un effet bénéfique que délétère de l'héparine, et ne permettent pas de fournir une réponse définitive à la question de la revue.
Il existe très peu de données sur l'effet de l'administration prophylactique d'héparine sur l'incidence et la gravité de l'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés très prématurés. Dans les deux essais identifiés, l'héparine était utilisée afin de maintenir la perméabilité de la ligne ombilicale, et non pas spécifiquement en tant qu'agent pour prévenir les hémorragies intraventriculaires de la matrice germinale. Compte tenu de l'imprécision de nos estimations, les résultats de cette revue systématique sont cohérents tant avec un effet bénéfique que délétère de l'héparine, et ne permettent pas de fournir une réponse définitive à la question de la revue. Peu de preuves sont disponibles sur d'autres critères de jugement cliniquement pertinents.
L'accouchement prématuré reste le facteur de risque majeur pour le développement de l'hémorragie intraventriculaire, une blessure qui survient chez 25 % des nourrissons de très faible poids de naissance. L'hémorragie intraventriculaire est supposée être d'origine veineuse et les thromboses intrinsèques dans la matrice germinale sont susceptibles de jouer un rôle déclencheur. L'héparine active l'antithrombine et favorise l'inactivation de la thrombine et d'autres protéinases cible. L'administration d'anticoagulants tels que l'héparine pourrait annuler le risque accru de développer une hémorragie intraventriculaire et pourrait également réduire le risque de développer un infarctus veineux parenchymateux, une affection connue pour compliquer l'hémorragie intraventriculaire.
Évaluer si l'administration prophylactique d'héparine réduit l'incidence des hémorragies intraventriculaires de la matrice germinale chez les nouveau-nés très prématurés par rapport à un placebo, à l'absence de traitement, ou à d'autres anticoagulants.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2015), MEDLINE (de 1996 au 22 novembre 2015), EMBASE (de 1980 au 22 novembre 2015) et CINAHL (de 1982 au 22 novembre 2015), et aucune restriction de langue n'a été appliquée. Nous avons également consulté les résumés des principales conférences dans le domaine (Perinatal Society of Australia and New Zealand et les Pediatric Academic Societies) de 2000 à 2015.
Les essais contrôlés randomisés, les essais contrôlés quasi-randomisés et les essais en cluster comparant l'administration précoce, c'est-à-dire dans les 24 premières heures de vie, de l'héparine chez les nouveau-nés très prématurés (< 32 semaines d'âge gestationnel).
Pour chacun des essais inclus, deux auteurs ont extrait les données indépendamment (par exemple le nombre de participants, le poids de naissance, l'âge gestationnel, la dose d'héparine, le mode d'administration, la durée du traitement, etc.) et évalué le risque de biais (par exemple, l'adéquation de randomisation, l'assignation secrète, l'exhaustivité du suivi). Les principaux critères de jugement pris en compte dans cette revue sont l'hémorragie intraventriculaire, l'hémorragie intraventriculaire sévère et la mortalité néonatale.
Deux essais contrôlés randomisés, pour un total de 155 nourrissons, remplissent les critères d'inclusion de cette revue. Les deux essais ont comparé l'héparine à faible dose à la même solution sans héparine chez les nouveau-nés très prématurés nécessitant un cathétérisme ombilical. Aucun essai qui étudie spécifiquement l'utilisation d'héparine chez les nourrissons présentant un risque d'hémorragie intraventriculaire dans la matrice germinale n'a été identifié.
Nous n'avons trouvé aucune différence dans les taux d'hémorragie intraventriculaire (RR typique de 0,93, IC à 95 % 0,61 à 1,41 ; DR typique −0,03, IC à 95 % −0,17 à 0,12 ; 2 études, 155 nourrissons ; I² = 57 % pour les RR et I² = 65 % pour la DR), d'hémorragie intraventriculaire sévère (RR typique de 1,01, IC à 95 % 0,46 à 2,23 ; DR typique de 0,00, IC à 95 % de −0,11 à 0,11 ; 2 études, 155 nourrissons ; I² = 0 % pour les RR et I² = 0 % pour la DR) et de mortalité néonatale (RR typique de 0,69, IC à 95 % 0,28 à 1,67 ; DR typique −0,04, IC à 95 % −0,14 à 0,06 ; 2 études, 155 nourrissons ; I² = 28 % pour les RR et I² = 50 % pour la DR). Nous avons estimé la qualité des preuves étayant ces résultats comme très faible (taux d'hémorragie intraventriculaire) et faible (hémorragie intraventriculaire sévère et mortalité néonatale), principalement en raison de limitations dans les plans de d'étude et de l'imprécision des estimations. Nous avons trouvé très peu de données sur les autres résultats pertinents, tels que la dysplasie broncho-pulmonaire, l'hémorragie pulmonaire et la persistance du canal artériel ; et aucune étude évaluant les résultats à long terme (par ex. l'incapacité neurodéveloppementale).
Post-édition : Mickaël Mergirie (M2 ILTS, Université Paris Diderot)