Principaux messages
- Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes d’un niveau de confiance élevé pour déterminer si la meilleure façon de procéder au remplacement de la valve aortique était d'effectuer une incision classique de grande taille dans le sternum ou une incision plus petite au sommet du sternum.
- Aucun des problèmes importants survenant après une chirurgie cardiaque n'était plus fréquent dans l'un ou l'autre groupe.
Qu'est-ce que le remplacement de la valve aortique ?
Le remplacement de la valve aortique est une opération courante qui consiste à remplacer l'une des valves du cœur. Les raisons de cette nécessité sont notamment des valves qui ne s'ouvrent pas correctement ou qui ne se ferment pas correctement, ce qui peut se produire avec l'âge. Les personnes atteintes d'une maladie de la valve aortique peuvent ressentir des douleurs thoraciques, un essoufflement, un collapsus ou une mort subite.
Comment le remplacement de la valve aortique peut-il être effectué ?
La méthode la plus courante consiste à ouvrir le sternum sur toute sa longueur. Une autre méthode consiste à pratiquer une petite incision qui ne divise qu'une petite partie du sternum. Ainsi, la cicatrice est plus petite mais l'opération peut aussi être plus compliquée car il est plus difficile de voir et d'atteindre le cœur. Cela pourrait rendre l'opération plus longue et moins sûre, même si elle semble moins importante vue de l'extérieur.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la petite incision (mini-sternotomie) était meilleure que l'incision complète habituelle au niveau du sternum (sternotomie médiane) lors de l'opération de remplacement de la valve aortique chez l'adulte. Nous souhaitions déterminer si les deux interventions étaient aussi sûres et efficaces l'une que l'autre.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons mis à jour une revue que nous avions précédemment rédigée sur le sujet. Nous avons recherché des études comparant la mini-sternotomie à la sternotomie médiane chez des adultes subissant un remplacement valvulaire aortique. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 14 études avec 1395 participants d'Europe, de Russie et d'Afrique du Nord. Il y avait un mélange de différentes conditions nécessitant un remplacement de la valve aortique. La plupart de ces personnes étaient âgées de 60 à 70 ans. Environ la moitié des participants étaient des hommes. Les participants de chaque groupe étaient similaires.
Il se peut qu'il n'y ait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne le nombre de personnes décédées à la suite d'une intervention chirurgicale. Si 25 personnes sur 1000 ayant subi une incision de grande taille dans le sternum sont décédées après l'opération, environ 23 (entre 11 et 48) personnes sur 1000 seraient décédées en pratiquant l'opération mini-invasive. Comme cette fourchette va de deux fois moins à deux fois plus, il est difficile de dire si l'opération est définitivement meilleure ou pire.
Le temps pendant lequel les chirurgiens ont dû utiliser une machine cœur-poumon pour soutenir le cœur pendant l'opération mini-invasive pourrait avoir été en moyenne plus long d'environ 11 minutes, ce qui n'est pas énorme. La durée de l'arrêt complet du cœur pour effectuer l'opération mini-invasive pourrait être supérieure de six minutes en moyenne, bien que nous n'ayons pas confiance dans les données probantes.
Aucun des problèmes importants survenant après une chirurgie cardiaque n'était plus fréquent dans l'un ou l'autre groupe (infections autour du cœur, rythmes cardiaques irréguliers ou nécessité d'une réintervention urgente en raison d'une hémorragie), bien que, là encore, il ne soit pas certain que les données probantes soient suffisamment solides. Les participants ont probablement saigné un peu moins après avoir subi une chirurgie mini-invasive. Lors de l'opération avec la plus petite incision, la perte moyenne de sang a été inférieure de 153 ml. Il pourrait ne pas y avoir de changement au niveau de la douleur et que la qualité de vie ne soit pas différente entre les deux groupes.
La mini-sternotomie peut coûter plus cher par opération, d'environ 1190 livres sterling.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous ne sommes pas très confiants dans ces données probantes. L'un des principaux problèmes des études était leur petite taille et le fait qu'elles n'avaient donc peut-être pas permis de déceler des différences subtiles entre les groupes. Comme les problèmes après une chirurgie cardiaque sont rares, il est nécessaire d’évaluer un grand nombre de personnes subissant une intervention chirurgicale afin de déceler les petits changements. Un autre problème réside dans le fait que les chirurgiens ont tendance à pratiquer les opérations en utilisant de nombreuses méthodes légèrement différentes. Il y a également eu des différences de moyennes, ce qui signifie que les mesures n'ont peut-être pas été prises au même moment et de la même manière. Nous devons être prudents avant de tirer des conclusions sur les différences entre les groupes de cette revue qui sont dues à l'incision plus petite et celles qui sont dues à ces autres facteurs.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2021.
Les données probantes étaient d'un niveau de confiance très faible à modéré. La taille des échantillons était faible et ne permettait pas de mettre en évidence des différences dans certains critères de jugement. Une hétérogénéité clinique a également été constatée.
Compte tenu de ces limites, il pourrait y avoir peu ou pas d’effet sur la mortalité. Les différences dans les durées d'assistance extracorporelle sont incertaines, en comparant l'hémi-sternotomie supérieure à la sternotomie médiane pour le remplacement de la valve aortique.
Avant de pouvoir recommander l'adoption à grande échelle de la procédure mini-invasive, il est nécessaire de mener un essai contrôlé randomisé comparatif prospectif bien conçu et suffisamment puissant. Une telle étude bénéficierait d'une solide analyse des coûts. La préférence croissante des patients pour les techniques mini-invasives mérite l’inclusion d’analyses approfondies sur la qualité de vie comme critère d'évaluation, ainsi que des mesures quantitatives de la réserve physiologique.
La valvulopathie aortique est une affection courante qui se traite facilement par la chirurgie cardiaque. Cette opération est classiquement réalisée en ouvrant le sternum (sternotomie médiane) et en remplaçant la valve sous circulation extracorporelle. La sternotomie médiane est bien tolérée, mais avec l'apparition d'options moins invasives, l'efficacité des incisions limitées a été remise en question. En particulier, les effets de la réduction de la visibilité et de l'accès chirurgical ont soulevé des problèmes de sécurité en ce qui concerne la mise en place des canules, la ventilation du cœur, la mise en place fils de stimulation épicardique et l’évacuation de l’air présent dans le cœur à la fin de l'intervention. Ces difficultés pourraient augmenter les temps d'opération et affecter les résultats. Les bénéfices supposés des petites incisions comprennent une diminution de la douleur, une amélioration de la mécanique respiratoire, une réduction des infections des plaies, des saignements et du besoin de transfusion, un séjour en soins intensifs plus court, de meilleurs résultats esthétiques et un retour plus rapide à une activité normale. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 2017, avec sept nouvelles études.
Évaluer les effets d'un remplacement de la valve aortique par mini-sternotomie par rapport à un remplacement de la valve aortique conventionnel par sternotomie médiane chez les personnes atteintes d'une valvulopathie aortique nécessitant un remplacement chirurgical.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et Embase depuis le début jusqu'à août 2021, sans limitation de langue. Nous avons également consulté deux registres d'essais cliniques et les sites web des fabricants. Nous avons examiné les références des études primaires afin d'identifier toute autre étude pertinente.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant le remplacement de la valve aortique par sternotomie médiane par rapport au remplacement de la valve aortique par mini-sternotomie. Nous avons exclu les essais qui pratiquaient d'autres incisions peu invasives, telles que les mini-thoracotomies, les accès portuaires, les procédures trans-apicales, trans-fémorales ou robotiques. Bien qu'il existe des études cas-témoins prospectives et rétrospectives et des études de cohorte bien réalisées, elles n'ont pas été incluses dans la présente revue.
Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante des articles d'essai afin d'en extraire les données, d'en évaluer la qualité et d'identifier les risques de biais. Un troisième auteur de la revue a effectué un arbitrage lorsque cela était nécessaire. Nous avons déterminé le niveau de confiance des données probantes à l'aide de la méthodologie GRADE et avons résumé les critères de jugement pertinents pour les patients dans un tableau récapitulatif des résultats.
La revue a inclus 14 essais avec 1395 participants. La plupart des études comportaient au moins deux domaines présentant un risque de biais élevé. Nous avons analysé 14 critères de jugement concernant les effets de l'hémisternotomie mini-invasive de l'hémisphère supérieur sur le remplacement de la valve aortique par rapport à la chirurgie réalisée par sternotomie médiane complète.
L'hémisternotomie supérieure pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité par rapport à la sternotomie médiane complète (risque relatif (RR) 0,93, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,45 à 1,94 ; 10 études, 985 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'hémisternotomie supérieure pour le remplacement de la valve aortique pourrait augmenter légèrement la durée du pontage cardiopulmonaire, bien que les données probantes soient très incertaines (différence de moyennes (DM) 10,63 minutes, IC à 95 % 3,39 à 17,88 ; 10 études, 1043 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et pourrait augmenter légèrement la durée du clampage aortique (DM 6,07 minutes, IC à 95 % 0,79 à 11,35 ; 12 études, 1235 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), bien que les données probantes soient très incertaines. La plupart des études comportaient au moins deux domaines présentant un risque de biais élevé.
La perte de sang postopératoire était probablement plus faible dans le groupe hémisternotomie supérieure (DM -153 ml, IC à 95 % -246 à -60 ; 8 études, 767 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que l'hémisternotomie supérieure pourrait ne pas modifier les scores de douleur (différence de moyennes standardisée (DMS) -0,19, IC à 95 % -0,43 à 0,04 ; 5 études, 649 participants). L'hémisternotomie supérieure pourrait entraîner peu ou pas de différence en termes de qualité de vie (DM 0,03 plus élevé, IC à 95 % 0 à 0,06 plus élevé ; 4 études, 624 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Deux études rapportant les coûts de la première admission ont conclu que la mini-sternotomie pourrait être plus coûteuse à la première admission dans le National Health Service du Royaume Uni (DM 1190 livres sterling de plus, IC à 95 % 420 livre sterling à 1970 livre sterling, 2 études, 492 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr