Contexte et importance
Les adultes et les enfants gravement malades qui ont besoin de machines (ventilateurs) pour les aider à respirer peuvent avoir des difficultés à tousser et à évacuer les sécrétions. Cela peut réduire leurs chances de retirer la sonde respiratoire (extubation) avec succès et de pouvoir respirer sans l’appareil. Les patients peuvent avoir un affaiblissement des muscles respiratoires, des troubles neuromusculaires, un traumatisme de la moelle épinière ou une maladie pulmonaire restrictive. Ils peuvent également être atteints de délire et de déficience cognitive ou subir des effets additifs des sédatifs. Pour encourager les patients à tousser, des techniques telles que l’augmentation du volume d’air dans les poumons sur un certain nombre de respirations (emmagasinage d’air), ou la toux assistée manuellement et mécaniquement grâce à l’insufflation-exsufflation mécanique (IE-M) peuvent être utilisées. Le potentiel de ces techniques pour aider les adultes et les enfants gravement malades à arrêter durablement l’usage du ventilateur n’est pas établi.
Problématique de la revue
Les techniques de provocation de la toux chez les adultes et les enfants gravement malades et mécaniquement ventilés en milieu de soins intensifs améliorent-elles les taux de réussite d’extubation et de sevrage ?
Objectif de la revue
Examiner des études contrôlées portant sur les techniques de provocation de la toux chez les adultes et les enfants gravement malades, pour voir si ces techniques sont utiles pour les aider à arrêter durablement l’usage du ventilateur, et pour déterminer s’il y a des dangers associés. Les complications que nous avons recherchées comprenaient une diminution ou une augmentation de la pression artérielle, un rythme cardiaque irrégulier, une fuite d’air provenant des poumons vers la cage thoracique, une toux expectorant du sang et un bouchon muqueux nécessitant une nouvelle sonde respiratoire.
Résultats de la revue
Nous avons trouvé deux essais contrôlés randomisés (95 participants adultes) et une étude contrôlée non randomisée (17 enfants âgés d’au moins quatre semaines) menés au Portugal, au Canada et aux États-Unis. Nous avons évalué les deux essais randomisés comme étant de qualité incertaine et l’étude non randomisée comme étant de faible qualité. L’essai randomisé le plus important (75 participants) a constaté un taux de réussite de 83 % pour l’extubation avec toux assistée mécaniquement et manuellement (combinaison des deux méthodes), par rapport à 53 % dans le groupe témoin (la réussite de l’extubation est plus d’1½ fois plus probable) (données probantes de très faible qualité). Le temps passé sous ventilateur était plus court de six jours chez les personnes recevant une assistance mécanique et manuelle pour la toux (données probantes de très faible qualité). Aucun participant n’est mort dans cet essai.
Les deux essais randomisés rapportaient les complications. Une personne recevant une assistance mécanique pour la toux a connu une baisse prolongée de sa tension artérielle ; une autre personne recevant de l’emmagasinage d’air et une aspiration en plus d’une assistance manuelle pour la toux a connu une hausse prolongée de sa tension artérielle. Dans un essai, après le retrait de la sonde respiratoire, un plus grand nombre de personnes dans le groupe ne recevant pas d’assistance mécanique pour la toux ont connu une rétention de sécrétions, une baisse du niveau d’oxygène et ont eu besoin que la sonde respiratoire soit remise en place (neuf personnes contre deux, données probantes de très faible qualité).
L’étude non randomisée a rapporté que la sonde respiratoire pouvait être retirée chez les six enfants du groupe recevant des interventions pour les aider à tousser. Dans cette étude non randomisée, les décès n’ont été signalés que pour les enfants recevant une technique de provocation de la toux. Un enfant est mort, mais cela ne semble pas être lié à la technique de la toux. Cette étude ne rapportait pas les effets indésirables associés à la toux assistée. Aucune étude incluse n’a évalué une seule technique de provocation de la toux de façon isolée. Les deux essais randomisés ont combiné la toux assistée manuellement avec l’insufflation-exsufflation mécanique (IE-M) ou l’emmagasinage d’air, et l’étude non randomisée a utilisé les trois méthodes.
Conclusions
Des données probantes de très faible qualité provenant des résultats d’un seul essai suggèrent que les techniques de provocation de la toux pourraient augmenter la réussite du retrait de la sonde respiratoire et diminuer le temps passé sous ventilation mécanique, sans occasionner d’inconvénients. Le nombre limité de participants a rendu difficile la détermination de la probabilité des effets néfastes.
Les données probantes attestant de l’efficacité des techniques d’augmentation de la toux chez les personnes gravement malades sont globalement de très faible qualité. Les techniques d’augmentation de la toux, lorsqu’elles sont utilisées chez des personnes gravement malades et ventilées mécaniquement, semblent entraîner peu d’effets indésirables.
Il existe diverses raisons pour lesquelles le sevrage et l’extubation échouent, mais une toux inefficace et la rétention des sécrétions peuvent jouer un rôle important. Les techniques d’augmentation de la toux, telles que le recrutement alvéolaire ou la toux assistée manuellement et mécaniquement, sont utilisées pour prévenir et gérer les complications respiratoires associées aux maladies chroniques, en particulier les maladies neuromusculaires, et pourraient améliorer les résultats à court et à long terme pour les personnes atteintes d’insuffisance respiratoire aiguë. Cependant, le rôle de l’augmentation de la toux pour faciliter l’extubation et prévenir l’insuffisance respiratoire post-extubation n’est pas clair.
Notre objectif principal était de déterminer la réussite de l’extubation à l’aide de techniques d’augmentation de la toux par rapport à l’absence d’augmentation de la toux chez les adultes et les enfants gravement malades souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë et admis dans un service de soins intensifs capable de prendre en charge des personnes ventilées mécaniquement (comme une unité de soins intensifs, un centre de sevrage spécialisé, une unité de soins respiratoires intermédiaires ou une unité de dépendance élevée).
Les objectifs secondaires étaient de déterminer l’effet des techniques d’augmentation de la toux sur la réintubation, la réussite du sevrage, la durée de la ventilation mécanique et du sevrage, la durée du séjour (en milieu de soins intensifs et à l’hôpital), la pneumonie, le placement de la trachéotomie et la décanulation de la trachéotomie, et la mortalité (en milieu de soins intensifs, à l’hôpital et après la sortie de l’hôpital). Nous avons évalué les inconvénients associés à l’utilisation de techniques d’augmentation de la toux lorsqu’elles sont appliquées par l’intermédiaire d’une voie aérienne artificielle (ou d’un masque non invasif une fois extubé/décanulé), y compris la compromission hémodynamique, les arythmies, le pneumothorax, l’hémoptysie et le bouchon muqueux nécessitant un changement des voies aériennes, ainsi que le type de personne (comme les personnes atteintes de troubles ou de faiblesse neuromusculaires et de lésions de la moelle épinière) pour qui ces techniques pourraient être efficaces.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; numéro 4, 2016), MEDLINE (OvidSP) (1946 à avril 2016), Embase (OvidSP) (1980 à avril 2016), CINAHL (EBSCOhost) (1982 à avril 2016) et dans le Web of Science and Conference Proceedings de l’ISI. Nous avons fait des recherches dans les bases de données de PROSPERO et de l’Institut Joanna Briggs, sur les sites Web des sociétés professionnelles pertinentes et dans les résumés des congrès annuels de cinq sociétés professionnelles (2011 à 2015). Nous n’avons imposé aucune restriction concernant la langue ou autres. Nous avons effectué une recherche de citations à l’aide de PubMed et examiné des listes de référence d’études et des revues pertinentes. Nous avons contacté les auteurs correspondants pour obtenir des détails sur d’autres travaux publiés ou non publiés. Nous avons recherché des études non publiées et des essais en cours sur le Système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch) (avril 2016).
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant l’augmentation de la toux par rapport à un groupe témoin qui ne subissait pas cette intervention. Nous avons inclus les études non randomisées pour l’évaluation des dangers. Nous avons inclus les études portant sur des adultes et des enfants âgés de quatre semaines ou plus, recevant une ventilation mécanique invasive en milieu de soins intensifs.
Deux auteurs de revue ont procédé à une sélection indépendante des titres et des résumés identifiés par nos méthodes de recherche. Deux auteurs de revue ont évalué de façon indépendante les versions intégrales, ont extrait les données de façon indépendante et ont évalué les risques de biais.
Nous avons examiné 2 686 citations et avons inclus deux essais qui ont recruté 95 participants et une étude de cohorte qui a recruté 17 participants. Nous avons évalué un essai contrôlé randomisé comme ayant un risque de biais imprécis, et l’autre comme ayant un risque élevé de biais ; nous avons évalué l’étude non randomisée comme ayant un risque élevé de biais. Nous n’avons pas été en mesure de regrouper les données en raison du petit nombre d’études répondant à nos critères d’inclusion et, par conséquent, nous présentons des résultats narratifs plutôt que des méta-analyses. Un essai regroupant 75 participants a signalé que la réussite de l’extubation (définie comme l’absence de besoin de réintubation dans les 48 heures) était plus élevée dans le groupe de l’insufflation-exsufflation mécanique (IE-M) (82,9 % par rapport à 52,5 %, P < 0,05) (risque relatif (RR) de 1,58, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,13 à 2,20, données probantes de très faible qualité). Aucune étude n’a rapporté la réussite du sevrage ou de la réintubation séparément de la réussite de l’extubation. Un essai a signalé une réduction statistiquement significative de la durée de la ventilation mécanique favorisant l’IE-M (différence moyenne -6,1 jours, IC à 95 % -8,4 à -3,8, données probantes de très faible qualité). Un essai a reporté la mortalité, et aucun participant n’est décédé dans l’un ou l’autre des groupes d’étude. Parmi les effets indésirables (signalés par deux essais), un participant recevant le protocole IE-M a subi une compromission hémodynamique. Neuf (22,5 %) des participants du groupe témoin, comparativement à deux (6 %) participants traités par IE-M, ont présenté un encombrement des sécrétions avec une hypoxémie grave nécessitant une réintubation (RR 0,25, IC à 95 % 0,06 à 1,10). Dans l’essai de recrutement alvéolaire, un participant a présenté une tension artérielle élevée pendant plus de 30 minutes. Aucun participant n’a présenté d’arythmie d’apparition récente, d’augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 25 % ou de pneumothorax.
Pour les critères de jugement évalués à l’aide de la méthode GRADE, nous avons fondé nos décisions de déclassement sur un risque de biais imprécis, l’incapacité d’évaluer la cohérence ou le biais de publication et l’incertitude quant à l’estimation de l’effet en raison du nombre limité d’études fournissant des données sur ces critères.
Post-édition : Floria Cophignon - Révision : Juliette Poirier (M2 ILTS, Université de Paris)