Ventilation non invasive en pression positive pour l'asthme aigu de l'enfant

Principaux messages

- Aucun des essais n'a rapporté de décès ou d'effets indésirables graves (à l'exception d'un essai qui a rapporté le taux d'intubation (insertion d'un tube dans la trachée)).

- La ventilation non invasive en pression positive pourrait conduire à une amélioration du score des symptômes de l'asthme, à une diminution du taux d'intubation et à un séjour légèrement plus court en unité de soins intensifs pédiatriques, mais les résultats sont très incertains.

Comment l'asthme aigu est-il traité chez l'enfant ?

L'asthme est un problème de santé publique majeur dans le monde entier, avec un impact financier significatif. Les enfants asthmatiques ont souvent des crises d'asthme aiguës qui entraînent une hospitalisation et, dans certains cas, une admission en unité de soins intensifs.

Le traitement des épisodes d'asthme aigu, en particulier pour les enfants admis en unité de soins intensifs, consiste principalement en bronchodilatateurs inhalés ou intraveineux (administrés par la veine) pour détendre les muscles des voies respiratoires et en corticostéroïdes pour réduire l'inflammation. Pour beaucoup de ces patients, la respiration est difficile et l'aide à la respiration est apportée sous la forme d'une ventilation non invasive en pression positive (VNIPP), telle que la pression positive continue (PPC) ou la pression positive à double niveau de pression (PPDNP). Il s'agit de deux façons de fournir une pression positive sans avoir recours à un appareil respiratoire artificiel invasif. La PPC délivre une pression constante au patient pendant le cycle respiratoire, tandis que la PPDNP délivre une pression plus élevée pendant l'inspiration que pendant l'expiration. Cette pression positive est souvent délivrée par une interface nasale ou un masque facial complet (couvrant le nez et la bouche), qui est connecté à un générateur de débit.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous avons voulu réaliser cette revue car, bien que la VNIPP puisse être utile en tant que thérapie complémentaire aux soins usuels de l'asthme aigu, les lignes directrices cliniques ne la recommandent pas. En raison de l'utilisation accrue de la VNIPP chez les enfants souffrant d'asthme aigu, nous avons décidé de mettre à jour notre revue précédente.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons examiné les données probantes disponibles sur la VNIPP afin d'en évaluer les bénéfices et les risques pour les enfants souffrant d'asthme aigu.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé trois études portant sur un total de 120 enfants dont l'âge médian était compris entre trois et six ans. Tous les essais étaient monocentriques ; deux essais ont été menés aux États-Unis et un en Inde. Les essais inclus ont évalué les effets de la PPDNP, qui a été administrée pour une durée allant 2 à 24 heures.

Résultats principaux

Dans l'ensemble, nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour déterminer si la VNIPP est différente du traitement standard (c.-à-d. pas de VNIPP) pour les critères de jugement du décès toutes causes confondues ou des effets indésirables graves (c.-à-d. complications majeures). Les essais inclus ont montré que la VNIPP pouvait résulter en une amélioration des symptômes de l'asthme, une diminution du besoin d'intubation (insertion d'un tube dans la trachée) et un séjour légèrement plus court dans l'unité de soins intensifs pédiatriques, mais les résultats sont très incertains. Des études à plus grande échelle sont nécessaires.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Les données probantes de cette revue sont très incertaines. Les études incluses présentaient un risque de biais élevé (c'est-à-dire que les études ont été menées d'une manière susceptible de fausser les résultats vers le côté positif). De plus, les études incluaient peu de participants, ce qui rend nos résultats imprécis.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2023.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes actuellement disponibles pour la ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) sont incertaines. Elle pourrait conduire à une amélioration du score des symptômes de l'asthme, à une diminution du taux d'intubation et à un séjour légèrement plus court en unité de soins intensifs pédiatriques ; cependant, les données probantes sont d'un niveau de confiance très faible. Des essais cliniques randomisés de plus grande envergure avec un faible risque de biais sont justifiés.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'asthme est l'une des raisons les plus fréquentes d'admission à l'hôpital chez les enfants, avec un fardeau économique significatif et un impact sur la qualité de vie. La ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) est de plus en plus utilisée dans le traitement des enfants souffrant d'asthme aigu, bien que les données probantes à l'appui soient faibles et que les recommandations cliniques ne préconisent son utilisation routinière. Cependant, la VNIPP pourrait être un moyen efficace d'améliorer les critères de jugement pour certains enfants asthmatiques. Une revue précédente n'a pas mis en évidence de bénéfice clair, mais elle était limitée par un nombre restreint d'études portant sur des échantillons de petite taille. Il s'agit d'une mise à jour de la revue précédente.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques de la VNIPP en tant que thérapie complémentaire aux soins usuels (bronchodilatateurs et corticoïdes) chez les enfants (< 18 ans) souffrant d'asthme aigu.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, CENTRAL, MEDLINE et Embase. Nous avons également effectué une recherche sur ClinicalTrials.gov et sur l'ICTRP de l'OMS. Nous avons recherché toutes les bases de données depuis leur création jusqu'en mars 2023, sans restriction sur la langue de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques randomisés (ECR) évaluant la VNIPP en tant que thérapie complémentaire aux soins usuels par rapport aux soins usuels seuls chez les enfants hospitalisés pour une exacerbation aiguë de l'asthme.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois ECR randomisant 60 enfants souffrant d'asthme aigu dans le groupe VNIPP et 60 enfants dans le groupe témoin. Tous les essais inclus ont évalué les effets de la pression positive à double niveau de pression (PPDNP) sur l'asthme aigu dans une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP). Aucun des essais n'a utilisé la pression positive continue. Le groupe témoin ont reçu les soins standards. L'âge médian des enfants était compris entre trois et six ans, et la gravité de l'asthme allait de modérée à sévère. Nos critères de jugement principaux étaient définies par la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves et le score des symptômes de l'asthme. Les critères de jugement secondaires étaient les événements indésirables non graves, la qualité de vie, les gaz du sang artériel et le pH, la pneumonie, le coût et la durée du séjour en USIP.

Aucun des essais n'a rapporté de décès ou d'événements indésirables graves (à l'exception d'un essai qui a rapporté le taux d'intubation). Deux essais ont rapporter le score de symptômes d'asthme, chacun démontrant une réduction des symptômes d'asthme dans le groupe PPDNP. Dans un essai, le score des symptômes de l'asthme était plus faible dans le groupe PPDNP (différence de moyennes (DM) -2,50, intervalle de confiance (IC) à 95 % -4,70 à -0,30, P = 0,03 ; 19 enfants). Dans l'autre essai, un essai croisé, la PPDNP a été associée à un score moyen de symptômes d'asthme plus faible (DM -3,7 ; 16 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) avant le croisement, mais les chercheurs n'ont pas indiqué d'écart-type, et il n'a pas été possible de l'estimer à partir de la première phase de l'essai avant le croisement. La réduction observée dans les deux essais était supérieure à la différence minimale importante que nous avions définie. Dans l'ensemble, la VNIPP associée au traitement standard pourrait réduire le score des symptômes de l'asthme par rapport au traitement standard seul, mais les données probantes sont très incertaines.

Le seul événement indésirable grave signalé était le taux d'intubation dans un essai. Cet essai, dont le taux d'intubation était de 40 %, a montré que la PPDNP pouvait résulter en une forte réduction du taux d'intubation (risque relatif de 0,47, IC à 95 % de 0,23 à 0,95 ; 78 enfants), mais les données probantes sont très incertaines. Une analyse post hoc a montré que la PPDNP pourrait entraîner une légère diminution de la durée du séjour en USIP (DM -0,87 jour, IC à 95 % -1,52 à -0,22 ; 100 enfants), mais les données probantes sont très incertaines.

Une méta-analyse ou une analyse séquentielle des essais n'a pas été possible en raison de l'insuffisance des rapports et des différents systèmes de notation. Les trois essais présentaient un risque de biais élevé et des résultats très imprécis, d'où un niveau de confiance de données probantes très faible.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Khalil El Gharib et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.