Contexte
La fibrillation auriculaire est une affection cardiaque qui provoque des irrégularités et souvent une accélération du rythme cardiaque (tachycardie). Le rythme cardiaque normal doit être régulier et compris entre 60 et 100 battements par minute au repos. Dans la fibrillation auriculaire, il est irrégulier et parfois très rapide, dépassant largement 100 battements par minute dans certains cas. Il peut en résulter des symptômes tels que des étourdissements, de la fatigue et un essoufflement qui affectent la qualité de vie ; mais surtout, la fibrillation auriculaire augmente le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC).
Dans la plupart des cas, la fibrillation auriculaire est récurrente et évolutive, les courts épisodes spontanément résolutifs (paroxystiques) devenant plus longs (persistants) et nécessitant une cardioversion pour rétablir le rythme cardiaque normal ; elle peut également évoluer vers une forme permanente. La prise en charge de la fibrillation auriculaire inclut le contrôle des symptômes et la réduction du risque d’AVC. Pour cela, une stratégie consiste à rétablir le rythme cardiaque normal à l’aide de médicaments. Cependant, toutes les personnes ne répondent pas bien aux médicaments antiarythmiques et une nouvelle technique médicale connue sous le nom d’ablation, pratiquée au moyen d’un cathéter ou lors d’une intervention chirurgicale, a été mise au point pour résoudre ce problème. Le nombre d’essais randomisés comparant les médicaments antiarythmiques à l’ablation est limité.
L’objectif de cette revue systématique est de comparer les avantages et les inconvénients de l’ablation (par cathéter ou chirurgie) aux antiarythmiques chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire persistante ou invétérée (non paroxystique).
Caractéristiques de l'étude
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données scientifiques depuis leur création jusqu’au 1er avril 2016 et trouvé trois études dans lesquelles des sujets ont été répartis de manière aléatoire entre deux ou plusieurs groupes de traitement (essais dits « randomisés »). Les trois essais incluaient 261 adultes (âge moyen : 60 ans) et comparaient l’ablation par cathéter (159 participants) à un médicament antiarythmique (102) pour le traitement de la fibrillation auriculaire non paroxystique au bout de 12 mois de suivi.
Principaux résultats
Par rapport aux participants sous antiarythmiques, les participants traités par ablation par cathéter étaient plus susceptibles d’être débarrassés des fibrillations auriculaires et présentaient un risque réduit d’être hospitalisés en raison de troubles cardiaques et de nécessiter une cardioversion après 12 mois. Il y avait une incertitude entourant l’effet de l’ablation par cathéter sur la bradycardie cliniquement significative (ou le besoin d’un stimulateur cardiaque), les complications au moment de l’intervention et d’autres critères d’évaluation de l’innocuité.
Qualité des données probantes
Les données probantes doivent être interprétées avec prudence car leur qualité était variable, de moyenne à très mauvaise, selon les critères d’évaluation, en raison des limitations des études originales. Il est probable que d’autres essais de bonne qualité et d’une puissance adéquate pourraient influer sur la confiance dans les résultats rapportés.
Chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire non paroxystique, les données probantes suggèrent une supériorité de l’ARF sur les médicaments antiarythmiques pour atteindre l’absence d’arythmie auriculaire, réduire la nécessité d’une cardioversion et réduire les hospitalisations pour causes cardiaques. Il existe une incertitude quant à l’effet de l’ARF sur la bradycardie cliniquement significative (ou le besoin d’un stimulateur cardiaque), les complications au moment de l’intervention et d’autres critères d’évaluation de l’innocuité. Les données doivent être interprétées avec prudence car les taux d’événements indésirables étaient faibles et la qualité des données très mauvaise à moyenne.
La stratégie optimale de prise en charge des personnes souffrant de fibrillation auriculaire non paroxystique (persistante ou invétérée) n’est pas bien définie actuellement. Les médicaments antiarythmiques sont la pierre angulaire du traitement. L’ablation (par cathéter et chirurgicale) est récemment apparue comme une option pour les sujets qui ne répondent pas aux antiarythmiques, comme alternative pour maintenir le rythme sinusal et éviter les complications à long terme de la fibrillation auriculaire. Cependant, les données probantes issues d’essais randomisés concernant l’efficacité et l’innocuité de l’ablation sur la fibrillation auriculaire non paroxystique sont limitées.
Déterminer l’efficacité et l’innocuité de l’ablation (par cathéter et chirurgicale) chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire non paroxystique (persistante ou invétérée), par rapport aux médicaments antiarythmiques.
Nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, des résumés de conférences, des registres d’essais cliniques et la Health Technology Assessment Database, de la création de ces bases de données au 1er avril 2016. Nous n’avons appliqué aucune restriction concernant la langue.
Nous avons inclus des essais randomisés évaluant l’effet de l’ablation par radiofréquence (ARF) par cathéter ou de l’ablation chirurgicale en comparaison avec des médicaments antiarythmiques chez des adultes souffrant de fibrillation auriculaire non paroxystique, indépendamment de toute maladie cardiaque sous-jacente concomitante, avec au moins 12 mois de suivi.
Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment des études et extrait les données. Nous avons évalué le risque de biais en utilisant l’outil de risque de biais de Cochrane. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, à l’aide d’un modèle à effets fixes lorsque l’hétérogénéité était faible (I² <= 40 %) et d’un modèle à effets aléatoires lorsque l’hétérogénéité était moyenne ou importante (I² > 40 %). Nous avons évalué la qualité des données probantes en utilisant l’approche GRADE et utilisé le logiciel de profilage GRADE (GRADEpro) pour importer les données dans Review Manager 5 et créer des tableaux récapitulatifs des résultats.
Nous avons inclus trois essais randomisés portant sur 261 participants (âge moyen : 60 ans) comparant l’ARF (159 participants) à des médicaments antiarythmiques (102) pour le traitement de la fibrillation auriculaire non paroxystique. Nous avons jugé globalement que les études incluses présentaient un risque de biais faible ou incertain dans plusieurs domaines, avec des critères d’évaluation généralement rapportés de façon imprécise en raison d’un faible taux d’événements. Des données probantes ont montré que l’ARF était supérieure aux médicaments antiarythmiques pour atteindre l’absence d’arythmie auriculaire (RR 1,84, IC à 95 % de 1,17 à 2,88 ; 3 études, 261 participants ; données de mauvaise qualité), réduire la nécessité d’une cardioversion (RR 0,62, IC à 95 % de 0,47 à 0,82 ; 3 études, 261 participants ; données de qualité moyenne) et réduire les hospitalisations pour causes cardiaques (RR 0,27, IC à 95 % de 0,10 à 0,72 ; 2 études, 216 participants ; données de mauvaise qualité) au bout de 12 mois de suivi. Il y avait une importante incertitude entourant l’effet de l’ARF sur la bradycardie cliniquement significative (ou le besoin d’un stimulateur cardiaque) (RR 0,20, IC à 95 % de 0,02 à 1,63 ; 3 études, 261 participants ; données de mauvaise qualité), les complications au moment de la procédure et d’autres critères d’évaluation de l’innocuité (RR 0,94, IC à 95 % 0,16 à 5,68 ; 3 études, 261 participants ; données de très mauvaise qualité).
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France