Contexte
L'insuffisance hépatique aiguë est une maladie dans laquelle des cellules hépatiques auparavant saines sont gravement endommagées. Ces dommages entraînent la perte de fonctions hépatiques importantes, qui consistent notamment à débarrasser le corps des déchets et des toxines et à produire des protéines pour aider à la coagulation du sang. La cause la plus fréquente de l'insuffisance hépatique aiguë est l'ingestion d'une trop grande quantité de paracétamol (acétaminophène). Parmi les autres causes d'insuffisance hépatique aiguë, on peut citer les infections virales (par exemple l'hépatite), les lésions hépatiques liées aux médicaments, l'attaque du foie par le système immunitaire ou le manque de circulation sanguine dans le foie.
Le traitement par la N-acétylcystéine, qui semble bien fonctionner, est le traitement standard pour les personnes souffrant d'insuffisance hépatique aiguë causée par la prise d'une trop grande quantité de paracétamol. Pour toutes les autres causes d'insuffisance hépatique aiguë, la transplantation d'un foie est le traitement habituellement accepté, mais elle présente de nombreuses limites (par exemple, la disponibilité des organes). Certains cliniciens ont commencé l'administration de N-acétylcystéine également chez des patients souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non causée par le paracétamol.
Problématique de la revue
Nous avons étudié les effets et la sécurité de l'utilisation de la N-acétylcystéine chez les personnes souffrant d'insuffisance hépatique aiguë, même si elle n'est pas liée à une ingestion excessive de paracétamol.
Date des recherches
25 juin 2020
Sources de financement des essais cliniques
Les deux essais cliniques randomisés inclus ont été principalement financés par des subventions de l'Institut national de la santé, une agence gouvernementale américaine. Les entreprises pharmaceutiques ont fourni le médicament de l'étude, mais elles n'ont pas participé au reste de l'étude.
Principaux résultats
Les auteurs de la revue ont recherché toutes les études sur la N-acétylcystéine chez les personnes souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non causée par le paracétamol afin de déterminer si ce traitement réduisait le risque de mourir ou de nécessiter une greffe de foie. Deux essais cliniques randomisés étaient éligibles : un chez les adultes et un chez les enfants. Les deux études ont comparé la N-acétylcystéine à un placebo. Les auteurs de la revue ont trouvé une étude supplémentaire, mais ils attendent plus d'informations, de sorte que cette étude n'a pas été incluse. Les essais cliniques randomisés étant si différents, il serait inapproprié de combiner les données. Lorsque les auteurs de la revue ont analysé individuellement les essais cliniques randomisés, ils ont constaté que la N-acétylcystéine n'améliorait pas la survie ni ne réduisait le nombre de greffes de foie. Les essais cliniques randomisés actuels ne soutiennent pas l'utilisation de la N-acétylcystéine chez les personnes souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë qui ne présentent pas d'overdose de paracétamol.
Niveau de confiance des données probantes
Pour les auteurs la revue, les effets de la N-acétylcystéine chez les adultes souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non causée par le paracétamol, sont d’un niveau de confiance faible en ce qui concerne les critères de jugement du décès ou de la nécessité d'une transplantation hépatique. L'essai chez les adultes n'a pas rapporté d'informations concernant des événements indésirables graves. De même, pour les auteurs de la revue, les effets de la N-acétylcystéine chez les enfants souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non causée par le paracétamol, sont d’un niveau de confiance faible quant aux critères de jugement du décès, des effets indésirables graves ou de la nécessité d'une greffe de foie. En raison de cette incertitude, l'effet réel chez les adultes et les enfants pourrait probablement être très différent de celui estimé.
Les données probantes disponibles ne sont pas concluantes en ce qui concerne l'effet de la N-acétylcystéine par rapport au placebo ou à l'absence de N-acétylcystéine, en complément des soins standard, sur la mortalité ou le taux de transplantation en cas d'insuffisance hépatique aiguë non induite par le paracétamol. Les données probantes actuelles ne soutiennent pas la recommandation suggérant d'utiliser la N-acétylcystéine chez les adultes souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol, ni l'utilisation croissante observée dans la pratique clinique. L'incertitude fondée sur le peu de données probantes actuelles justifie la réalisation d'essais cliniques randomisés supplémentaires avec une insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol, évaluant la N-acétylcystéine par rapport au placebo, ainsi que des investigations visant à identifier les prédicteurs de la réponse et la dose et la durée optimales de N-acétylcystéine.
L'insuffisance hépatique aiguë est une maladie rare et grave. L'insuffisance hépatique aiguë pourrait être induite par le paracétamol ou non. L'insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas causée par le paracétamol (acétaminophène), a un mauvais pronostic et les possibilités de traitement sont limitées. La N-acétylcystéine a permis de traiter avec succès l'insuffisance hépatique aiguë induite par le paracétamol et de réduire le risque de devoir subir une transplantation de foie. De récents essais cliniques randomisés ont examiné si le bénéfice peut être extrapolé pour traiter une insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol. Les recommandations de 2011 de l'Organisation scientifique Américaine engagé dans la prévention et la guérison des maladies du foie (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) suggèrent que la N-acétylcystéine pourrait améliorer la survie spontanée lorsqu'elle est administrée pendant les stades précoces de l'encéphalopathie chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol.
Évaluer les bénéfices et les risques de la N-acétylcystéine par rapport au placebo ou à l'absence de N-acétylcystéine, en complément des soins standard, chez les personnes souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires (recherche effectuée le 25 juin 2020), dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; à 2020, numéro 6) dans la Bibliothèque Cochrane, à MEDLINE Ovid (1946 au 25 juin 2020), Embase Ovid (1974 au 25 juin 2020), la base de données d'information scientifique sur la santé en Amérique latine et dans les Caraïbes (LILACS) (1982 au 25 juin 2020), Science Citation Index Expanded (1900 au 25 juin 2020), et Conference Proceedings Citation Index - Science (1990 au 25 juin 2020).
Nous avons inclus des essais cliniques randomisés qui comparaient la N-acétylcystéine à n'importe quelle dose ou voie d'administration avec un placebo ou sans intervention chez des participants souffrant d'une insuffisance hépatique aiguë non induite par le paracétamol.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard décrites dans le Manuel Cochrane pour les revues systématiques des interventions en santé. Nous avons effectué des méta-analyses et présenté les résultats en utilisant des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Nous avons quantifié l'hétérogénéité statistique à l'aide des coefficients I2. Nous avons évalué le biais en utilisant l'outil Cochrane de risque de biais et déterminé le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE.
Nous avons inclus deux essais cliniques randomisés : l'un avec 183 adultes et l'autre avec 174 enfants (de la naissance à l'âge de 17 ans). Nous avons classé les deux essais à un risque global élevé de biais. Une étude non enregistrée chez les adultes est en attente de classification tandis que nous attendons les réponses des auteurs de l'étude pour obtenir des détails sur la méthodologie de l'essai (par exemple, les processus de randomisation).
Nous n'avons pas fait de méta-analyse de la mortalité toutes causes confondues en raison de l'hétérogénéité clinique importante des deux essais. Pour la mortalité toutes causes confondues à 21 jours entre les adultes recevant la N-acétylcystéine et le placebo, il n'y avait pas de données probantes concluantes de l'effet (N-acétylcystéine 24/81 (29,6 %) contre placebo 31/92 (33,7 %) ; RR 0,88, IC à 95 % 0,57 à 1,37 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le niveau de confiance des données probantes était faible en raison du risque de biais et d'imprécision. De même, en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues à un an entre les enfants recevant de la N-acétylcystéine et ceux recevant un placebo, les données probantes de l'effet n'étaient pas concluantes (25/92 (27,2 %) contre 17/92 (18,5 %) ; RR 1,47, IC à 95 % 0,85 à 2,53 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison d'une très grande imprécision
Nous n'avons pas fait de méta-analyse des événements indésirables graves et des transplantations de foie à un an, en raison de rapports incomplets et de l'hétérogénéité clinique. Pour la transplantation de foie à 21 jours dans l'essai avec des adultes, il y avait des données probantes de l'effet non concluantes (RR 0,72, IC à 95 % 0,49 à 1,06 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison d’un risque important de biais et de l’imprécision. Pour la transplantation de foie à un an dans l'essai avec des enfants, il y avait des données probantes de l’effet non concluantes (RR 1,23, IC à 95 % 0,84 à 1,81 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison d'une très grande imprécision. ÃÂ
Il n'y avait pas de données probantes concluantes de l’effet sur les événements indésirables graves dans l'essai avec les enfants (RR 1,25, IC à 95 % 0,35 à 4,51 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison d'une très grande imprécision
Nous n'avons pas fait de méta-analyse des effets indésirables non graves en raison de l'hétérogénéité clinique. Il n'y avait pas de données probantes concluantes de l'effet sur les événements indésirables non graves chez les adultes (RR 1,07, IC à 95 % 0,79 à 1,45 ; 173 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et les enfants (RR 1,19, IC à 95 % 0,62 à 2,16 ; 184 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les essais n’ont pas rapporté de critères de jugement concernant la proportion de participants présentant une résolution de l'encéphalopathie et de la coagulopathie ou la qualité de vie liée à la santé.
L'Institut national de la santé des États-Unis (NIH) a financé les deux essais grâce à des subventions. L'un des essais a reçu un financement supplémentaire provenant de deux subventions de fondations hospitalières. Les entreprises pharmaceutiques ont fourni le médicament à l'étude et le placebo correspondant, mais elles n'ont pas participé à la conception de l'étude ni à l'analyse.
Post-édition effectuée par David Robinson et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d’origine? Merci d’adresser vos commentaires à: traduction@cochrane.fr