Problématique de la revue
Les personnes atteintes d'un cancer traitées par chimiothérapie peuvent présenter un faible nombre de globules blancs, un état connu sous le nom de neutropénie. Les globules blancs sont essentiels à la défense du système immunitaire contre les infections. Chez les personnes atteintes de neutropénie qui développent de la fièvre, on ne sait pas s'il est prudent d'arrêter l'administration d'antibiotiques avant que la numération leucocytaire ne revienne à la normale ou s'il est préférable de poursuivre l’antibiothérapie jusqu'à la guérison (habituellement à un nombre supérieur à 500 globules par microlitre).
Contexte
Les neutrophiles sont un type de globules blancs essentiel à la défense du système immunitaire contre de nombreux agents pathogènes infectieux dont les bactéries. Les personnes atteintes d'un cancer traitées par une chimiothérapie souffrent d'une diminution de la production de neutrophiles. Elles sont donc exposées à des infections graves potentiellement létales. Lorsqu'un patient cancéreux atteint de neutropénie présente de la fièvre, il est important de débuter un traitement antibiotique à large spectre dès que possible afin de réduire le risque de décès et de complications graves. À ce jour, la meilleure durée de traitement par antibiotiques n'est pas claire. La poursuite de l'antibiothérapie au-delà de la durée nécessaire pourrait entraîner le développement d'effets secondaires et l’émergence de résistances bactériennes.
Date de la recherche
La recherche des données probantes a été arrêtée au 1er octobre 2018.
Caractéristiques de l’étude
Nous avons inclus huit études portant sur des personnes atteintes de neutropénie fébrile comparant une antibiothérapie de courte durée à une antibiothérapie de longue durée jusqu'à normalisation des neutrophiles. Au total, 662 épisodes de neutropénie fébrile ont été répartis au hasard entre le groupe avec une antibiothérapie de courte durée (314 épisodes) ou le groupe avec une antibiothérapie de longue durée (348 épisodes). Tous les essais excluaient les patients avec une documentation bactérienne avant la randomisation, quelque soit le prélèvement concerné. Toutes les études, à l'exception de deux, excluaient les patients présentant une infection d’un organe spécifique.
Sources de financement des études
Trois essais n'ont pas précisé l’origine de leurs financements ; trois ont été financés par des financeurs universitaires ; un a bénéficié d'un parrainage universitaire, mais les antibiotiques et les placebos ont été fournis par des laboratoires pharmaceutiques ; et un a été financé par le gouvernement.
Résultats clés
Il n'y avait pas de différence de mortalité entre le groupe traité par une antibiothérapie de courte durée et celui traité par une antibiothérapie de longue durée. Il n'y avait pas de différence dans le nombre de personnes atteintes d'infections graves présentant une bactériémie. Il y avait plus de cas d'infections avec des cultures positives chez les personnes traitées par une antibiothérapie de courte durée que chez celles traitées par une antibiothérapie de longue durée, mais il n'y avait pas de différence dans le taux de résultats défavorables comme la récurrence de la fièvre, la nécessité d'une nouvelle hospitalisation et le changement ou la reprise des antibiotiques. Nous n'avons constaté aucune différence dans le taux d'infections fongiques et le développement d'une résistance aux antibiotiques. Peu d'études font état de ce dernier critère. Le nombre de jours avec fièvre était plus faible chez les personnes traitées par une antibiothérapie de courte durée que chez celles traitées par une antibiothérapie de longue durée. Dans tous les essais, le nombre de jours de traitement par antibiotique a été inférieur de trois à sept jours dans le groupe traité par une antibiothérapie de courte durée par rapport au groupe traité par une antibiothérapie de longue durée. Les données sur la durée du séjour à l'hôpital étaient insuffisantes pour permettre de tirer des conclusions significatives.
Niveau de certitude des preuves
Dans l'ensemble, les données étaient de faible ou très faible valeur probante, ce qui ne permet pas d'avoir une grande confiance dans les résultats présentés. La plupart des études incluses étaient anciennes et mal conçues. Il y avait également de nombreuses différences entre les études en termes de conception et de critères d'inclusion. Nous avons évalué le niveau des preuves concernant le critère de jugement principal de la mortalité toutes causes confondues comme étant faible et celui de l'échec clinique et de la bactériémie survenant après randomisation comme étant très faible.
Nous n'avons pu tirer aucune conclusion solide sur la sécurité de l'arrêt du traitement antibiotique avant la résolution de la neutropénie chez les personnes atteintes de neutropénie fébrile en nous fondant sur les données existantes et sur leur faible niveau de preuve. Les résultats sur la documentation microbiologique rendant l’antibiothérapie de longue durée préférable à celle de courte durée peuvent être trompeurs en raison du taux de positivité de culture plus faibles sous antibiothérapie et de l’absence de différences réelles des taux d'infections. Des ECR bien conçus et suffisamment puissants sont nécessaires pour résoudre cette question de réduction de la durée de l’antibiothérapie à l'ère de l'augmentation de la résistance aux antibiotiques.
Les personnes atteintes d'un cancer avec une neutropénie fébrile sont à risque d'infections graves et de mortalité et sont donc traitées par une antibiothérapie probabiliste à large spectre. Toutefois, la durée recommandée de l'antibiothérapie diffère selon les recommandations.
Évaluer la sécurité, en termes de mortalité et de morbidité, de l'arrêt d’une antibiothérapie déterminé par un protocole, quel que soit le nombre de neutrophiles, par rapport à la poursuite d’une antibiothérapie jusqu'à résolution de la neutropénie chez les patients atteints d’un cancer avec une neutropénie fébrile. Évaluer l'émergence de bactéries résistantes chez les personnes atteintes d'un cancer traitées par une antibiothérapie de courte durée comparativement aux personnes atteintes d'un cancer traitées par une antibiothérapie jusqu'à la résolution de la neutropénie.
Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL ; 2018, numéro 10) dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, Embase et LILACS jusqu'au 1er octobre 2018. Nous avons fait des recherches dans le métaRegistre des essais contrôlés et dans le Registre des essais cliniques en cours des National Institutes of Health des États-Unis (National Institutes of Health Ongoing Trials Register ClinicalTrials.gov) pour les essais en cours et non publiés. Nous avons examiné les références de toutes les études identifiées pour des essais additionnels et les comptes rendus de conférences internationales sur les maladies infectieuses, l'oncologie et l'hématologie.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient un traitement antibiotique de courte durée dans lequel l'arrêt de l'antibiothérapie était déterminé par des protocoles, quel que soit le nombre de neutrophiles, à un traitement de longue durée dans lequel les antibiotiques étaient poursuivis jusqu'à la résolution de la neutropénie chez les personnes atteintes de cancer avec neutropénie fébrile. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues à 30 jours ou à l’arrêt du suivi.
Deux auteurs de revue ont examiné de façon indépendante toutes les études pour en vérifier l'éligibilité, extrait les données et évalué le risque de biais pour tous les essais inclus. Nous avons calculé les risque relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % dans la mesure du possible. Pour les résultats dichotomiques avec aucun événement dans les deux bras des essais, nous avons effectué une méta-analyse des différences de risque (DR). Pour les résultats à variable continue, nous avons extrait des études des moyennes avec écarts-types (ET) et calculé la différence moyenne (DM) et l'IC à 95 %. Lorsque aucune hétérogénéité clinique importante n'a été constatée, les essais ont été regroupés à l'aide du modèle à effet fixe de Mantel-Haenszel.
Nous avons inclus huit ECR comprenant un total de 662 épisodes distincts de neutropénie fébrile. Les études portaient sur des adultes et des enfants et comportaient une conception et des critères variables pour l'arrêt des antibiotiques dans les deux groupes d'étude. Toutes les études ont été réalisées avant l'an 2000, à l'exception de deux d'entre elles. Toutes les études comprenaient des personnes atteintes d'un cancer avec une fièvre d'origine inconnue et excluaient les personnes atteintes d'infections microbiologiques documentées.
Nous n'avons pas constaté de différence significative entre le groupe traité par antibiothérapie de courte et le groupe traité par antibiothérapie de longue durée pour la mortalité toutes causes confondues (RR 1,38, IC à 95 % : 0,73 à 2,62 ; RD 0,02, IC à 95 % : -0,02 à 0,05 ; données de faible valeur probante). Nous avons évalué la valeur probante des données comme étant faible en raison de l'imprécision et du risque élevé de biais de sélection. Le nombre de jours de fièvre était significativement plus faible dans le groupe traité par une antibiothérapie de courte durée que dans le groupe traité par antibiothérapie de longue durée (différence moyenne de -0,64, IC 95 % -0,96 à -0,32 ; I² = 30 %). Dans toutes les études, le nombre total de jours d'antibiothérapie était inférieur de trois à sept jours dans le groupe avec antibiothérapie de courte durée par rapport au groupe avec une antibiothérapie longue durée. Nous n'avons trouvé aucune différence significative des taux d'échec clinique (RR 1,23, IC à 95 % : 0,85 à 1,77 ; données de très faible valeur probante). Nous avons déclassé la valeur probante des données preuve de l'échec clinique en raison des définitions variables et hétérogènes de l'échec clinique d'une étude à l'autre, du biais de sélection possible et des vastes intervalles de confiance. Il n'y avait pas de différence significative de l'incidence des bactériémies survenues après la randomisation (RR 1,56, IC à 95 % : 0,91 à 2,66 ; données de très faible valeur probante), tandis que l'incidence de toute infection documentée était significativement plus élevée dans le groupe traité par une antibiothérapie de courte durée (RR 1,67, IC à 95 % : 1,08 à 2,57). Il n'y avait pas de différence significative entre l'incidence des infections fongiques invasives (RR 0,86, IC à 95 % : 0,32 à 2,31) et l’émergence de résistance aux antibiotiques (RR 1,49, IC à 95 % : 0,62 à 3,61). Les données sur le séjour à l'hôpital étaient trop rares pour permettre de tirer des conclusions significatives.
Post-édition effectuée par Yannick Ho et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr