Question de la revue
Nous voulions savoir s’il existe des médicaments sûrs et efficaces pour réduire l’apathie chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Contexte
L’apathie est un état d’indifférence, de manque d’initiative et d’activité réduite. C’est un symptôme très fréquent de la maladie d’Alzheimer. L’apathie est souvent persistante et elle est liée à une qualité de vie réduite, à un déclin plus rapide et à une plus grande charge pour les aidants. Des traitements efficaces contre l’apathie pourraient améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de leurs familles.
Ce que nous avons fait
Jusqu’en mai 2017, nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) qui avaient comparé un médicament à un placebo (comprimé factice) et mesuré l’effet sur l’apathie de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Nous étions uniquement intéressés par les essais dans lesquels il était décidé aléatoirement si les participants recevaient le médicament d’intérêt ou le placebo ; ce qui est fait pour s’assurer que la comparaison était aussi juste que possible.
Ce que nous avons trouvé
Nous avons trouvé 21 ECR impliquant plus de 6300 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Quatre essais portant sur deux médicaments différents (le méthylphénidate et le modafinil) avaient été conduits spécifiquement pour étudier l’apathie, tous les participants présentaient donc un degré d’apathie significatif avant le début de l’essai. Les 17 autres essais avaient d’autres objectifs principaux, mais rapportaient des données sur l’apathie. Les essais étaient généralement bien conçus et réalisés. À partir des trois essais portant sur le méthylphénidate, nous avons trouvé que celui-ci pourrait améliorer l’apathie, bien que cette conclusion dépende de la méthode de mesure de l’apathie. Les personnes prenant du méthylphénidate obtenaient également des résultats légèrement meilleurs que les personnes prenant le placebo sur les échelles de mesure de la cognition (réflexion, mémoire, etc.) et de certaines activités quotidiennes, mais il n’était pas évident que ces effets étaient suffisamment grands pour être importants dans la pratique. Nous n’avons pas trouvé de preuves qu’il provoque plus d’effets secondaires que le placebo. La qualité de ces preuves était faible ou modérée, nous ne pouvons donc pas être certains que des études comparables ne donneraient pas des résultats différents. Il n’y avait qu’un seul essai de très petite taille portant sur le modafinil et rien n’indiquait qu’il soit efficace contre l’apathie. Les 17 autres essais étudiaient une variété de médicaments et les participants inclus ne présentaient pas nécessairement un degré d’apathie significatif dès le début. Nous pensons donc qu’ils ne sont qu’indirectement pertinents pour la question de notre revue. Il est également fort probable que d’autres essais de ces mêmes médicaments aient mesuré l’apathie, mais n’aient pas publié les résultats, nous étions donc préoccupés par la possibilité d’un biais de publications (que les études que nous avons trouvées puissent être un sous-groupe biaisé). Par conséquent, nous avons estimé que la qualité des preuves pour tous les autres médicaments était faible ou très faible, ce qui signifie que nous ne pouvons accorder à ces résultats qu’un niveau de confiance faible ou limité.
Conclusions
Les preuves disponibles à ce jour suggèrent que le méthylphénidate peut être utile pour traiter l’apathie dans la maladie d’Alzheimer. Toutefois, d’autres essais ciblant spécifiquement l’apathie devraient être réalisés afin d’améliorer la qualité globale des preuves.
Le méthylphénidate pourrait avoir un bénéfice contre l’apathie et pourrait avoir de légers bénéfices en ce qui concerne la cognition et la performance fonctionnelle chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, mais ce résultat est associé à des preuves de faible qualité. Notre méta-analyse est limitée par le faible nombre d’études au sein de chaque classe de médicaments, le risque de biais, le biais de publication, les imprécisions et les incohérences entre les études. Des études supplémentaires de plus longue durée et de plus grande taille examinant l’apathie comme principal critère d’évaluation et ciblant des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer présentant un degré d’apathie cliniquement significatif devraient être encouragées. Cela pourrait améliorer la qualité des preuves sur le méthylphénidate et pourrait confirmer ou non l’efficacité de cette pharmacothérapie dans le traitement de l’apathie dans la maladie d’Alzheimer.
Malgré la forte prévalence de l’apathie dans la maladie d’Alzheimer, et ses effets néfastes, il n’y a à ce jour aucune thérapie éprouvée pour traiter ce symptôme. Récemment, un certain nombre de traitements pharmacologiques ont été étudiés comme traitements potentiels contre l’apathie dans la maladie d’Alzheimer.
Objectif 1 : Évaluer la sécurité et l’efficacité des pharmacothérapies pour le traitement de l’apathie dans la maladie d’Alzheimer.
Objectif 2 : Évaluer l’effet sur l’apathie des pharmacothérapies étudiées pour d’autres critères d’évaluations principaux dans le traitement de la maladie d’Alzheimer.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs (ALOIS), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, LILACS, ClinicalTrials.gov et le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) le 17 mai 2017.
Les études admissibles étaient des essais randomisés, contrôlés par placebo, en double-aveugle étudiant l’apathie comme critère d’évaluation principal ou secondaire chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Trois auteurs de la revue ont extrait les données. Nous avons évalué les risques de biais des études incluses à l’aide des méthodes Cochrane, et la qualité globale des preuves pour chaque critère d’évaluation à l’aide des méthodes GRADE. Nous avons calculé la différence moyenne (DM), la différence moyenne standardisée (DMS) ou le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur une base d’intention de traiter pour tous les critères d’évaluation pertinents.
Nous avons inclus 21 études impliquant un total de 6384 participants dans les analyses quantitatives. Le risque de biais varie de très faible à modéré. Toutes les études rendaient compte de méthodes appropriées de randomisation et de mise en aveugle. La plupart des études rendaient compte de méthodes appropriées de dissimulation de l’affectation. Quatre études, dont trois portant sur le méthylphénidate et une sur le modafinil avaient comme critère d’évaluation principal l’amélioration de l’apathie. Dans ces études, tous les participants avaient un degré d’apathie cliniquement significatif à la sélection. Le méthylphénidate pourrait améliorer l’apathie par rapport à un placebo. Ce résultat était observé lorsque l’apathie était évaluée à l’aide de l’échelle d’évaluation de l’apathie (AES), laquelle était utilisée par les trois études examinant le méthylphénidate : DM -4,99 ; IC à 95 % -9,55 à -0,43 ; n = 145 ; 3 études ; preuves de faible qualité ; mais pas lorsque l’apathie était évaluée avec la sous-échelle de l’apathie de l’inventaire neuropsychiatrique (NPI), laquelle a été utilisée par deux des trois études examinant le méthylphénidate : DM -0,08 ; IC à 95 % -3,85 à 3,69 ; n = 85 ; 2 études ; preuve de faible qualité. Comparé à un placebo, le méthylphénidate, en plus de son bénéfice potentiel contre l’apathie, améliore probablement légèrement la cognition (DM 1,98 ; IC à 95 % 1,06 à 2,91 ; n = 145 ; 3 études ; preuves de qualité modérée) et améliore probablement les activités instrumentales de la vie quotidienne (DM 2,30 ; IC à 95 % 0,74 à 3,86 ; P = 0,004 ; n = 60 ; 1 étude ; preuves de qualité modérée). Il n’y a peut-être pas de différence entre le méthylphénidate et un placebo en ce qui concerne le risque de développer un effet indésirable : RR 1,28 ; IC à 95 % 0,67 à 2,42 ; n = 145 ; 3 études ; preuve de faible qualité. Une étude de très petite taille portant sur le modafinil n’a pas fourni suffisamment de preuves pour déterminer l’effet du modafinil sur l’apathie évaluée avec la sous-échelle de l’apathie FrSBe (Frontal Systems Behavior) : DM 0,27 ; IC à 95 % -3,51 à 4,05 ; n = 22 ; 1 étude ; preuve de faible qualité. Dans toutes les autres études incluses, l’apathie était un critère d’évaluation secondaire et les participants n’étaient pas sélectionnés en fonction d’un degré d’apathie cliniquement significatif à la sélection. Nous avons considéré que les preuves concernant l’apathie tirées de ces études étaient indirectes et associées à un biais de publication. Il y avait des preuves de faible ou très faible qualité sur les inhibiteurs de cholinestérase (six études), l’interruption du traitement par inhibiteurs de cholinestérase (une étude), les antipsychotiques (deux études), l’interruption du traitement par antipsychotiques (une étude), les antidépresseurs (deux études), le mibampator (une étude), le valproate (trois études) et le semagacestat (une étude).
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France