Contexte
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire qui inclut de la bronchite chronique et/ou de l’emphysème. Les symptômes incluent un essoufflement et une toux de longue durée. La BPCO ne se guérit pas, mais ces symptômes peuvent être traités.
Trois classes de médicaments en inhalateur sont utilisées pour la prise en charge de la BPCO, chacune agissant d’une façon différente : les bêta₂-agonistes à longue durée d’action (BALDA, par ex. le vilantérol) ; les antagonistes muscariniques à longue durée d’action (AMLDA, par ex. le tiotropium) ; et les corticostéroïdes inhalés (CSI, par ex. la fluticasone). Pour rendre la prise des médicaments plus facile, des inhalateurs qui combinent des traitements ont été mis au point. Nous souhaitions savoir si l’utilisation une fois par jour d’un inhalateur combiné contenant un CSI et un BALDA est plus ou moins efficace que l’utilisation d’un inhalateur d’AMLDA seul.
Caractéristiques de l’étude
Nous avons trouvé deux études impliquant 880 participants qui comparaient les bénéfices et les effets néfastes de CSI/BALDA combinés dans un inhalateur à utilisation unique quotidienne par rapport à un AMLDA inhalé pour le traitement d’adultes atteints de BPCO. Ces études ont duré 12 semaines. Les participants étaient des hommes et des femmes d’au moins 40 ans qui étaient atteints de BPCO à des degrés variés de gravité.
Principaux résultats
Aucune différence reproductible n’a été observée entre les deux types différents d’inhalateurs inclus dans cette revue. Les chercheurs n’ont fait état d’aucune différence majeure en ce qui concerne les taux de mortalité, les nombres d’exacerbations de BPCO, l’inflammation des poumons, ou d’autres événements indésirables graves.
Les personnes recevant les deux inhalateurs présentaient des améliorations comparables en ce qui concerne la qualité de vie, les symptômes et les résultats aux tests de la fonction respiratoire.
Qualité des preuves
Dans l’ensemble, nous avons évalué les preuves présentées dans cette revue comme étant de très faible qualité, ce qui signifie que nous n’avons que très peu confiance dans les résultats. Les raisons principales d’un tel jugement incluent le petit nombre d’études identifiées et le fait que ces études n’étaient pas axées sur les critères d’évaluations d’intérêt pour cette revue. De plus, les deux études avaient un temps d’observation court, ce qui signifie que la plupart des événements indésirables pourraient avoir eu lieu après la fin de la période d’observation.
Bilan
D’après la présente revue, nous n’avons pas trouvé de preuves suffisamment fortes pour démontrer des différences majeures entre les inhalateurs ou pour établir que ces inhalateurs ont le même effet.
Sur la base de l’analyse des critères d’évaluation principaux et secondaires, nous ne sommes pas sûrs que l’utilisation une fois par jour de CSI/BALDA combinés dans un inhalateur a un profil d’efficacité ou d’effets indésirables différent par rapport aux AMLDA pour le traitement des personnes atteintes de BPCO. Cependant, cette revue est basée sur seulement deux essais se concentrant sur des critères d’évaluation principaux autres que ceux pris en compte dans cette revue. La courte durée de la période de suivi et la très faible qualité des preuves limitent la confiance que nous accordons aux résultats et augmentent l’incertitude. Des essais supplémentaires de plus longue durée sont nécessaires. Les preuves actuelles ne sont pas assez fortes pour démontrer des différences d’effets importantes entre les inhalateurs ni pour établir que des doses quotidiennes de fluticasone/vilantérol de 100/25 mcg et de tiotropium de 18 mcg sont équivalentes.
Trois classes de médicaments en inhalateur sont utilisées pour la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : les bêta₂-agonistes à longue durée d’action (BALDA) ; les antagonistes muscariniques à longue durée d’action (AMLDA) ; et les corticostéroïdes inhalés (CSI). Afin d’encourager l’observance par les patients, deux classes de médicaments sont souvent combinées dans un seul dispositif de traitement ; il semble que l’administration unique quotidienne soit plus pratique pour les patients et influence nettement l’observance du traitement.
Comparer l’administration par inhalation une fois par jour d’une combinaison de corticostéroïdes inhalés et de bêta₂-agonistes à longue durée d’action (CSI/BALDA) par rapport à des antagonistes muscariniques à longue durée d’action (AMLDA) inhalés seuls pour les personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Nous avons effectué une recherche électronique dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (le 14 mai 2018), ClinicalTrials.gov (le 14 mai 2018), et le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’Organisation mondiale de la Santé (le 20 septembre 2017), puis une recherche d’autres ressources, notamment les références bibliographiques des études incluses et les registres d’essais des fabricants (le 10 octobre 2017). Deux paires d’auteurs de la revue ont passé au crible et examiné les articles sélectionnés.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des CSI/BALDA administrés une fois par jour et des AMLDA chez des adultes atteints de BPCO.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais de chaque étude. Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapports des cotes (RC) au moyen d’un modèle à effets aléatoires, et les données continues sous la forme de différences moyennes (DM), des intervalles de confiances (IC) à 95 % sont fournis dans les deux cas, en utilisant le logiciel Review Manager 5.
Nous avons inclus deux études, soit 880 participants. Nous avons identifié un essai en cours avec un recrutement prévu de 80 participants. Les études incluses recrutaient des participants présentant une BPCO réversible et non réversible et un pourcentage moyen prédit de la valeur de base (%pred) du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) de 43,4 à 49,6. Les deux études ont duré 12 semaines. Les deux études utilisaient la même combinaison de CSI/BALDA inhalés (fluorate de fluticasone et vilantérol à 100/25 mcg une fois par jour ; FF/VI) par rapport à un AMLDA (tiotropium à 18 mcg ; TIO). Elles ont été publiées en tant qu’articles complets, et aucune des études ne présentait un risque de biais faible dans tous les domaines.
Par rapport au bras TIO, les résultats pour les principaux critères d’évaluation groupés pour le bras FF/VI étaient les suivants ; mortalité : RC 0,20, IC à 95 % 0,02 à 1,73, 880 participants (décès uniquement rapportés dans le bras TIO), preuves de très faible qualité ; exacerbation de la BPCO (nécessitant un court traitement par corticostéroïdes oraux, antibiotiques ou les deux) : RC 0,72, IC à 95 % 0,35 à 1,50, 880 participants, preuves de très faible qualité ; pneumonie rapportée dans les deux études uniquement pendant le traitement par FF/VI : RC 6,12, IC à 95 % 0,73 à 51,24, 880 participants, preuves de très faible qualité ; et événements indésirables graves : RC 0,96, IC à 95 % 0,50 à 1,83, 880 participants, preuves de très faible qualité. Aucune des pneumonies n’a entrainé la mort. Par rapport au bras TIO, nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative pour les critères d’évaluation secondaires groupés, y compris la variation du score total moyen au questionnaire respiratoire St George (SGRQ) ; les admissions à l’hôpital (toutes causes) ; les événements indésirables spécifiques à la maladie ; l’utilisation moyenne hebdomadaire de médicaments de secours (résultats tirés d’une seule des études) ; et le pourcentage hebdomadaire moyen de jours sans médicaments de secours pour FF/VI. Nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative entre CSI/BALDA et AMLDA pour l’amélioration des symptômes mesurés par le test d’évaluation de la BPCO (score CAT) ou le VEMS (variation par rapport à la valeur de base de creux de la moyenne pondérée sur 24 heures au 84e jour du traitement). De nombreuses estimations groupées manquaient de précision. Les données pour d’autres paramètres d’évaluation tels que les exacerbations entrainant une intubation et les mesures de l’activité physique n’étaient pas disponibles dans les essais inclus.
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine pour Cochrane France