Problématique de la revue
La supplémentation en N-acétylcystéine en complément d’antibiotiques est-elle sans risque et améliore-t-elle les taux de guérison de l'infection à Helicobacter pylori ?
Contexte
Helicobacter pylori (H pylori) est une bactérie qui vit dans l'estomac et peut causer plusieurs maladies comme le cancer gastrique, des ulcères et autres. Environ la moitié de la population mondiale est colonisée par cette bactérie. La colonisation est plus fréquente dans les pays où les conditions sanitaires sont mauvaises. L’infection est due à la consommation d'eau contaminée.
Elle est traitée à l'aide d'antibiotiques et d'un médicament qui réduit la production d'acide dans l'estomac. Cependant, les taux de résistance aux antibiotiques augmentent partout dans le monde, ce qui réduit les taux de guérison même avec un traitement. De nouveaux médicaments sont à l'essai pour améliorer les taux de guérison. L'un de ces médicaments est la N-acétylcystéine (NAC). La NAC est un médicament qui aide à dissoudre le mucus en cas de maladie respiratoire. Il peut être ingéré (administration par voie orale) ou injecté dans une veine (administration par voie intraveineuse). La NAC peut neutraliser certains mécanismes de résistance d’H. pylori et pourrait améliorer les taux de guérison.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus huit études (spécifiquement des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR)) totalisant 559 personnes âgées de 17 à 76 ans. Les données sont à jour jusqu'en avril 2018. Toutes les études ont recruté des patients en consultation externe dans des centres d'endoscopie (centres spécialisés où un examen est réalisé à l'aide d'un tube flexible muni d’une caméra que l’on insère dans l'estomac) de plusieurs pays. Les associations d'antibiotiques testées étaient très différentes d’une études incluse à une autre, tout comme les doses de NAC (600 mg à 1800 mg par jour). La NAC a été comparée à un placebo (pilule factice) ou aucun traitement.
Résultats principaux
Nous ne savons pas si la supplémentation en NAC en complément d’antibiotiques améliore les taux de guérison d’une infection à H. pylori par rapport à une supplémentation en placebo ou à l'absence de NAC. Tout effet bénéfique possible de la NAC devrait être considéré avec prudence car les études incluses étaient très différentes et les données étaient de faible valeur probante, avec certaines lacunes qui auraient pu compromettre leurs résultats et, par conséquent, les résultats de cet revue.
Nous ne savons pas si la NAC est associée à un risque plus élevé d'évènements indésirables gastro-intestinaux ou allergiques que le placebo ou l'absence de NAC. Aucun évènement indésirable toxique n'a été signalé dans les études incluses.
De plus grandes études cliniques, bien conçues et randomisées devraient être menées, faisant état des résultats selon des normes de qualité et dans lesquelles les données sur les critères de jugement en matière d'efficacité et de sécurité devront être correctement collectées, en particulier pour les traitements antibiotiques actuellement recommandés.
Valeur probante des données
Dans l'ensemble, les données relatives aux taux d'éradication avaient une valeur probante faible à très faible. Cinq études ont fourni des informations sur les évènements indésirables (effets secondaires), et les données avaient une valeur probante très faible. Les études incluses ont été mal réalisées, ce qui a réduit notre confiance dans les résultats.
Nous ne savons pas si une supplémentation en NAC en complément d’antibiotiques améliore les taux d'éradication d’H. pylori comparativement à une supplémentation en placebo ou à l'absence de NAC. En raison de l'hétérogénéité clinique, statistique et méthodologique des études incluses et de l'incertitude observée lors de l'analyse des sous-groupes thérapeutiques, tout effet bénéfique possible de la NAC doit être considéré avec prudence.
Nous ne savons pas si la NAC est associée à un risque plus élevé d'évènements indésirables gastro-intestinaux ou allergiques que le placebo ou l'absence de NAC. Aucun évènement indésirable toxique n'a été signalé dans les études incluses.
De plus grandes études cliniques, bien conçues et randomisées devraient être menées, faisant état des résultats selon des normes de qualité et dans lesquelles les données sur les critères de jugement en matière d'efficacité et de sécurité devront être correctement collectées, en particulier pour les traitements antibiotiques actuellement recommandés.
Helicobacter pylori (H. pylori) est un agent pathogène parmi les plus répandus qui s’installent et provoquent des infections chez l'homme, touchant environ 50% de la population mondiale. La prévalence peut atteindre 83 % dans les pays d'Amérique latine et 17 % en Amérique du Nord. La maladie se manifeste chez environ 20 % des personnes infectées ; parmi les personnes à haut risque figurent celles vivant dans des pays à revenus faibles ou moyens où les conditions sanitaires sont mauvaises, étant donné que l’infection semble se transmettre par contact oral-oral ou fécal-oral (surtout pendant la petite enfance). Il existe plusieurs traitements antibiotiques pour soigner l'infection, mais la résistance aux antibiotiques augmente partout dans le monde. De nouveaux adjuvants - comme les probiotiques, les statines, la curcumine et la N-acétylcystéine (NAC) - sont à l'essai pour améliorer les taux d'éradication.
La N-acétylcystéine peut déséquilibrer la structure du biofilm ; elle a également une action synergique avec les antibiotiques et des effets bactéricides. De plus, la NAC a des propriétés antioxydantes et a, à travers la réduction de l'épaisseur de la couche de mucus gastrique, un important effet mucolytique, les deux pouvant exercer des effets supplémentaires bénéfiques sur l'éradication d’H. pylori.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la N-acétylcystéine comme traitement adjuvant aux antibiotiques pour l'éradication d’Helicobacter pylori.
Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE (1966 à avril 2018), Embase (1988 à avril 2018), CINAHL (1982 à avril 2018), LILACS (1982 à avril 2018), les bases de données de littérature grise et registres d’essais. Nous avons effectué une recherche manuelle des références des études pertinentes. Nous avons examiné 726 articles et en avons évalué 18 pour déterminer leur éligibilité.
Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) portant sur tout traitement antibiotique avec supplémentation en NAC, chez des adultes infectés par H. pylori. Pour être retenus, les essais devaient comprendre un groupe de contrôle recevant le même traitement antibiotique avec ou sans placebo. Les critères de jugement pertinents étaient les taux d'éradication et les évènements indésirables gastro-intestinaux, toxiques et allergiques. La présentation des résultats concernant les critères de jugement principaux énumérés dans la présente revue ne constituait pas un critère d'inclusion.
Deux auteurs de la revue ont examiné et extrait les données de façon indépendante et ont évalué le "risque de biais". Un troisième auteur de la revue a confirmé de façon indépendante les évaluations du "risque de biais". Nous avons utilisé le logiciel Review Manager 5 pour l'analyse des données. Nous avons communiqué avec les auteurs des études en cas d’informations manquantes.
Nous avons inclus huit ECR (totalisant 559 participants) dans cet revue. Des patients ambulatoires âgés de 17 à 76 ans ayant été orientés vers des centres d'endoscopie de plusieurs pays différents ont été recrutés pour ces études. La valeur probante des données a été revue à la baisse pour la plupart des critères de jugement en raison de la faible qualité méthodologique des études incluses ; les préoccupations portaient principalement sur la génération de séquence d’assignation, l’assignation secrète et l'insu (ce dernier domaine était spécifiquement lié aux critères de jugement concernant les évènements défavorables).
Nous ne savons pas si un supplémentation en NAC en complément d’antibiotiques améliore les taux d'éradication d’H. pylori, comparativement à une supplémentation en placebo ou à l'absence de NAC (38,8 % contre 49,1 %, risque relatif (RR) 0,74, intervalle de confiance (IC) 95 % 0,51 à 1,08 ; participants = 559 ; études = huit ; données de très faible valeur probante). Une analyse de sensibilité post-hoc, dans laquelle nous avons retiré les études qui portaient sur des traitements antibiotiques qui n'étaient plus recommandés en pratique clinique, a montré qu’une supplémentation en NAC pouvait améliorer les taux d'éradication par rapport aux groupes témoins (27,2 % contre 37,6 %, RR 0,71, 95 % IC 0,53 à 0,94 ; participants = 397 ; études publiées = cinq).
Nous ne savons pas avec certitude si la NAC est associée à un risque plus élevé d'effets indésirables gastro-intestinaux comparativement au groupe témoin (23,9 % par rapport à 18,9 %, RR 1,25, IC à 95 % 0,85 à 1,85 ; participants = 336 ; études = cinq ; valeur probante très faible) ou d’évènements indésirables allergiques (2 % par rapport à 0 %, RR 2,98 ; IC à 95 % 0,32 à 27,74 ; participants = 336 ; études = cinq ; données de très faible valeur probante). Aucun évènement indésirable toxique n'a été signalé dans les études incluses.
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