Question de la revue
A quel point les différentes opérations chirurgicales sont-elles efficaces pour traiter la sténose spinale de la colonne lombaire ?
Contexte
La sténose spinale correspond au rétrécissement du canal vertébral situé dans le bas du dos, en raison de l'épaississement des os et des tissus mous. Cette affection mène fréquemment à des opérations chirurgicales après que des traitements non chirurgicaux (tels que la physiothérapie) n'aient pas réussi à apporter un soulagement suffisant aux patients. La sténose spinale est une cause fréquente de douleurs au bas du dos s'étendant aux jambes, et est plus fréquente chez les personnes âgées. Les opérations chirurgicales pour la sténose spinale impliquent normalement de réduire la pression exercée sur la moelle épinière ou sur les nerfs vertébraux (on appelle alors cette opération une décompression) en retirant des os et des tissus mous autour du canal vertébral. Une autre approche chirurgicale courante consiste à fusionner deux ou plusieurs vertèbres ensemble après la décompression chez les personnes dont la colonne vertébrale semble instable. L'utilité de certaines opérations chirurgicales pour la sténose spinale de la colonne lombaire, a cependant été remise en cause, et de précédentes études ont rapporté que les personnes recevant une fusion sont plus susceptibles d'avoir des complications majeures et des coûts élevés en comparaison avec les personnes recevant une décompression seulement. Plus récemment des implants permettant d'aider à réduire la pression dans le canal vertébral tout en stabilisant les os ont été créés. Cependant, ces implants ont également été associés à une aggravation des résultats (par ex., une augmentation des taux de ré-opérations) par rapport à la décompression conventionnelle.
Date de la recherche
Cette revue inclut tous les essais publiés jusqu'en juin 2016.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons inclus tous les essais ayant comparé une opération chirurgicale à une opération placebo ou à l'absence d'intervention chirurgicale, ainsi que les essais comparant différentes techniques chirurgicales les unes aux autres, y compris la fusion vertébrale et les implants. Tous les participants inclus dans ces études avaient un diagnostic de sténose spinale et présentaient des symptômes au niveau des jambes ou des cuisses aggravés lors de la marche ou en position debout et étaient généralement soulagés par un changement de position, par exemple en se penchant en avant ou en s'asseyant. La principale mesure que nous avons utilisé pour comparer l'efficacité des différentes opérations chirurgicales était l'intensité des douleurs vécues par les participants dans leur vie quotidienne. Nous avons également cherché à savoir si leurs douleurs aux jambes s'étaient améliorées, quelle quantité de sang avait été perdue durant les opérations, quelle était la durée des opérations, combien de temps les participants sont restés à l'hôpital, le nombre de participants ayant eu besoin d'une autre opération pour leur problème ainsi que les coûts des traitements.
Principaux résultats et qualité des preuves
Vingt-quatre essais contrôlés randomisés ont été inclus, avec un total de 2352 participants. Nous n'avons pas trouvé d'essais ayant comparé une opération chirurgicale à l'absence de traitement ou à une opération placebo, car tous les essais inclus comparaient différentes techniques chirurgicales. La qualité des preuves issues de ces études variait d'une très faible qualité à une haute qualité. Cette grande variation était principalement due à des différences au niveau des protocoles d'étude, des techniques chirurgicales et de la qualité de la notification selon l'évaluation du « Risque de biais ». Nous avons constaté que les personnes ayant subi une décompression combinée à une fusion n'ont pas obtenu de meilleurs résultats que celles ayant subi une décompression seulement. En fait, la décompression combinée à une fusion a entrainé des pertes de sang plus importantes au cours des opérations par rapport à la décompression seule. Bien que les écarteurs vertébraux aient été légèrement plus efficaces que la décompression combinée à la fusion en termes d'améliorations au niveau des activités quotidiennes, il n'y avait pas de différences lorsqu'ils étaient comparés à la décompression seule. Enfin, nous n'avons trouvé aucune différence entre les différentes formes de décompression.
Les résultats de cette revue Cochrane ont mis en avant un manque de preuves concernant l'efficacité des opérations chirurgicales pour la sténose spinale de la colonne lombaire, car à ce jour, aucun des essais n'a comparé les opérations chirurgicales à l'absence de traitement, à un placebo ou à une opération fictive. Les essais chirurgicaux contrôlés par placebo sont réalisables et nécessaires dans le domaine de la sténose spinale. Nos résultats démontrent qu'à l'heure actuelle il n'a pas été démontré que la décompression + fusion et les dispositifs d'espacement intervertébraux sont supérieurs à la décompression conventionnelle seulement. Davantage d'études méthodologiquement rigoureuses sont nécessaires dans ce domaine afin de confirmer nos résultats.
Les frais d'hôpitaux liés à la sténose spinale de la colonne lombaire ont récemment augmenté de manière significative dans le monde entier, avec une grande variation au niveau des coûts et des taux des différentes procédures chirurgicales. Une augmentation significative des taux de fusions complexes et des recours à des implants d'espacement vertébral a été rapportée par rapport aux opérations de décompression traditionnelles, bien que les coûts pour les opérations non-traditionnelles soient parfois jusqu'à trois fois plus élevés. De plus, la supériorité de ces nouvelles procédures chirurgicales par rapport à la décompression traditionnelle reste incertaine.
Déterminer l'efficacité des opérations chirurgicales dans la prise en charge des personnes ayant une sténose spinale de la colonne lombaire symptomatique ainsi que l'efficacité comparative entre les techniques chirurgicales couramment pratiquées pour traiter cette pathologie sur les critères de jugement relatifs aux patients. Nous avons également cherché à examiner l'innocuité de ces interventions chirurgicales en incluant des données chirurgicales périopératoires et des taux de ré-opération.
Les auteurs de la revue ont effectué des recherches électroniques dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED, Web of Science, LILACS et dans trois registres d'essais cliniques depuis leurs dates de création jusqu'au 16 juin 2016. Les auteurs ont également retracé les citations en partant des références bibliographiques des essais inclus et des revues systématiques pertinentes.
Cette revue a uniquement inclus des essais contrôlés randomisés examinant l'efficacité et l'innocuité des opérations chirurgicales par rapport à l'absence de traitement, à un placebo ou à une opération fictive, ou à une autre technique chirurgicale chez les personnes ayant une sténose spinale.
Deux auteurs ont indépendamment évalué les études à inclure et effectué l'évaluation du « Risque de biais », en utilisant les critères du groupe de revue Cochrane sur le dos et la nuque. Les évaluateurs ont également extrait les informations démographiques, les détails de l'opération chirurgicale, et les types de résultats pour décrire les caractéristiques des études incluses. Les critères de jugement principaux étaient l'intensité des douleurs, la fonction physique ou le niveau d'incapacité, la qualité de vie, et la récupération. Les critères de jugement secondaires incluaient les mesures liées à la chirurgie, telles que les pertes de sang péri-opératoires, la durée des opérations, la durée de séjour à l'hôpital, les taux de ré-opération, et les coûts. Nous avons regroupé les essais selon les types d'interventions chirurgicales comparées et catégorisé les périodes de suivi comme étant "à court terme" lorsque celles-ci étaient inférieures à 12 mois et "à long terme" lorsque celles-ci étaient d'une durée de 12 mois ou plus. Les scores de douleur et d'incapacité ont été convertis sur une échelle de 0 à 100. Nous avons calculé les différences moyennes pour les résultats continus et les risques relatifs pour les résultats dichotomiques. Nous avons regroupé les données en utilisant un modèle à effets aléatoires dans Review Manager 5.3, et nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des preuves.
Nous avons inclus un total de 24 essais contrôlés randomisés (rapportés dans 39 articles ou résumés publiés) dans cette revue. Les essais incluaient 2352 participants ayant une sténose spinale de la colonne lombaire ainsi que des symptômes de claudication neurogène. Aucun des essais inclus n'a comparé les opérations chirurgicales à l'absence de traitement, à un placebo ou à une opération fictive. Ainsi, toutes les études incluses ont comparé deux techniques chirurgicales ou plus. Nous avons jugé que tous les essais étaient à risque élevé de biais pour le domaine de la mise en aveugle du prestataire de soins, et la plupart des essais n'avaient pas correctement caché le processus de randomisation, mis en aveugle les participants ou eu recours à une analyse en intention de traiter. Cinq essais ont comparé les effets de la fusion combinée à la décompression. Nos résultats n'ont montré aucune différence significative au niveau du soulagement des douleurs à long terme (différence moyenne (DM) -0,29, intervalle de confiance à 95 % (IC) -7,32 à 6,74). De même, nous n'avons trouvé aucune différence entre les groupes au niveau de la réduction de l'incapacité à long terme (DM 3,26, IC à 95 % -6,12 à 12,63). Les participants ayant subi une décompression seulement présentaient des pertes de sang péri-opératoires significativement inférieures (DM -0,52 l, IC à 95 % -0,70 L à -0,34 L) et leurs opérations étaient plus courtes (DM -107,94 minutes, IC à 95 % -161,65 à -54,23 minutes) par rapport aux personnes traitées par décompression + fusion, bien que nous n'ayons trouvé aucune différence au niveau du nombre de ré-opérations (risque relatif (RR) 1,25, IC à 95 % 0,81 à 1,92). Trois autres essais ont étudié les effets des dispositifs d'espacement intervertébral par rapport à la décompression osseuse conventionnelle. Ces dispositifs d'espacement ont entraîné des réductions similaires des douleurs (DM -0,55, IC à 95 % -8,08 à 6,99) et de l'invalidité (DM 1,25, IC à 95 % -4,48 à 6,98). Les dispositifs d'espacement ont nécessité des opérations plus longues (DM 39,11 minutes, IC à 95 % 19,43 à 58,78 minutes) et étaient associés à un risque plus élevé de ré-opérations (RR 3,95, IC à 95 % 2,12 à 7,37), mais nous n'avons trouvé aucune différence au niveau des pertes de sang péri-opératoires (DM 144,00 ml, IC à 95 % de -209,74 ml à 497,74 ml). Deux essais ont comparé des dispositifs d'espacement intervertébral par rapport à la décompression + fusion. Bien que nous n'ayons trouvé aucune différence au niveau du soulagement des douleurs (DM 5,35, IC à 95 % -1,18 à 11,88), les dispositifs d'espacement ont révélé un petit effet significatif au niveau de la réduction de l'incapacité (DM 5,72, IC à 95 % 1,28 à 10,15). Ceux-ci étaient également supérieurs à la décompression + fusion en termes de durée des opérations (DM 78,91 minutes, IC à 95 % 30,16 à 127,65 minutes) et de pertes de sang péri-opératoires (DM 238,90 ml, IC à 95 % de 182,66 ml à 295,14 ml), cependant, il n'y avait aucune différence en termes de taux de ré-opérations (RR 0,70, IC à 95 % 0,32 à 1,51). Dans l'ensemble, il n'y avait aucune différence pour les critères de jugement principaux ou secondaires lorsque les différentes techniques chirurgicales de décompression ont été comparées entre elles. La qualité des preuves allait d'une « très faible qualité » à une « haute qualité ».
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France