Problématique de la revue
Les chercheurs de Cochrane ont examiné les données probantes de l'efficacité et de la sécurité du système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) par rapport à d'autres formes de traitement chez les femmes souffrant d'hyperplasie de l'endomètre.
Contexte
L'hyperplasie de l'endomètre (HE) est un épaississement (ou une croissance excessive) de l'endomètre (paroi interne) de l'utérus résultant d'un excès d'œstrogènes, hormone qui n'est pas équilibrée par l'hormone progestérone. Les femmes atteintes d'HE se présentent souvent chez leur médecin avec des saignements vaginaux anormaux. L'HE augmente le risque de développer un cancer de l'endomètre et peut être décrite comme étant « sans atypie » (associée à un faible risque de progression vers l'atypie et le cancer) ou « avec atypie » (lorsque les cellules sont structurellement anormales et présentent un risque plus élevé de développer un cancer). Le cancer de l'endomètre est le sixième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde et est le plus souvent diagnostiqué chez les femmes après la ménopause, en particulier vers les soixante et soixante dix ans. L'objectif du traitement de l'HE est de prévenir le développement du cancer de l'endomètre et dépend du degré d'atypie, du statut ménopausique et des préférences en matière de fertilité. Le traitement peut être médical (hormonal) ou chirurgical (hystérectomie).
Les comprimés de progestatif pris quotidiennement sont le traitement habituel de l'HE sans atypie et, dans certains cas, de l'HE avec atypie chez les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou qui ne peuvent pas tolérer la chirurgie. Le progestatif ne réussit pas toujours à inverser l'HE et a des effets secondaires. Le SIU-LNG est un dispositif en forme de T, placé dans l'utérus, qui libère lentement un progestatif ayant un effet direct sur l'endomètre. Il peut être inséré en milieu clinique et rester en place jusqu'à cinq ans. Le SIU-LNG est une approche alternative, pour traiter l'HE, qui peut être plus efficace, avoir moins d'effets secondaires et être préférée par les femmes.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus 13 essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le SIU-LNG chez 1 657 femmes atteintes d'HE à des progestatifs non intra-utérins (1 327 femmes) ou à l'absence de traitement (190 femmes). Nous n'avons trouvé aucun essai comparant le SIU-LNG à la chirurgie ou au placebo. Les femmes étaient âgées de 22 à 70 ans. Toutes les études ont évalué des femmes atteintes d'HE sans atypie, et l'une des études a également inclus des femmes atteintes d'HE avec atypie. Deux études ne disposaient pas de suffisamment de données à analyser. Les données probantes sont à jour jusqu'en mai 2020.
Principaux résultats
Il existe des données probantes de qualité modérée selon lesquelles trois à six mois de traitement avec le SIU-LNG sont probablement plus efficaces que les progestatifs non intra-utérins pour inverser l'HE lors d'un suivi à court terme (jusqu'à six mois). Cela suggère que si la régression de l'HE après un traitement avec un progestatif non intra-utérin est supposée être de 72 %, la régression de l'HE après un traitement avec le SIU-LNG serait comprise entre 85 % et 92 %. Il existe des données probantes de faible qualité selon lesquelles le SIU-LNG pourrait être plus efficace pour inverser l'HE lors d'un suivi à long terme (12 mois à deux ans). Nous n'avons trouvé aucune étude portant sur la durée du traitement ou du suivi à long terme.
Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour déterminer les effets indésirables associés au dispositif SIU-LNG ; une seule étude a fait état d'une expulsion (lorsque le dispositif tombe de l'utérus).
Des données probantes de faible à très faible qualité suggèrent que le SIU-LNG pourrait être plus acceptable pour les femmes, avec moins d'hystérectomies, moins de femmes souffrant de nausées, moins d'abandons de traitement dus aux effets secondaires et une plus grande satisfaction des patientes par rapport aux résultats du traitement. Des données probantes de très faible qualité suggèrent que le SIU-LNG pourrait être associé à une augmentation des saignements/taches, et nous sommes incertains quant aux impacts sur d'autres effets secondaires liés aux hormones, tels que la prise de poids ou les changements d'humeur. Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour tirer une conclusion concernant la sécurité ou le coût ou l'utilisation des ressources, car aucune étude ne faisait état de données pouvant être analysées.
Une étude a démontré que par rapport à l'absence de traitement, le SIU-LNG inverse l'HE sans atypie, ce qui suggère que si la régression de l'HE sans traitement est supposée être de 27 %, la régression de l'HE après traitement avec le SIU-LNG serait comprise entre 89 % et 99 %.
Qualité des données probantes
Les données probantes étaient de qualité faible ou modérée concernant le principal critère de jugement de la « régression de l'HE » dans les deux comparaisons de la revue. La données probantes étaient de faible et très faible qualité en ce qui concerne les autres critères de jugement. Les principales limites étaient le risque de biais (associé à l'absence d'études en aveugle et à la mauvaise communication des méthodes d'étude), la variation des résultats, le petit nombre d'études et le faible nombre d'événements signalés.
Il existe des données probantes de qualité modérée selon lesquelles le traitement par SIU-LNG utilisé pendant trois à six mois est probablement plus efficace que les progestatifs non intra-utérins pour inverser l'HE à court terme (jusqu'à six mois) et à long terme (jusqu'à deux ans). Les effets indésirables (liés aux dispositifs et aux hormones) ont été mal et incomplètement rapportés dans les études. Des données probantes de qualité très faible à faible suggèrent que le SIU-LNG pourrait réduire le risque d'hystérectomie et peut être associé à davantage de saignements/taches, moins de nausées, moins d’abandons de traitement en raison d'effets indésirables et une plus grande satisfaction à l'égard du traitement, par rapport aux progestatifs non intra-utérins. Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour tirer des conclusions concernant les effets négatifs liés au dispositif, ou le coût ou l'utilisation des ressources.
En l'absence de traitement, l'hyperplasie endométriale (HE) peut évoluer vers un cancer de l'endomètre, en particulier en présence d'une atypie nucléaire histologique. Le développement de l'HE résulte de l'exposition de l'endomètre à des œstrogènes sans opposition de la progestérone. Les progestatifs oraux ont été utilisés comme traitement de l'HE sans atypie et, dans certains cas, de l'HE avec atypie chez les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou qui ne peuvent pas tolérer la chirurgie. L'HE sans atypie est associée à un faible risque de progression vers l'atypie et le cancer ; l'HE avec atypie est celle où les cellules sont structurellement anormales, et présente un risque plus élevé de développer un cancer. Le progestatif oral n'est pas toujours efficace pour inverser l'hyperplasie, il peut être associé à des effets secondaires et dépend de l'adhésion du patient au traitement. Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) est une méthode alternative d'administration de progestatif et peut présenter certains bénéfices par rapport aux progestatifs non intra-utérins.
Évaluer l'efficacité et la tolérance du système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) chez les femmes souffrant d'hyperplasie de endométriale (HE) avec ou sans atypie par rapport à un traitement médical avec des progestatifs non intra-utérins, un placebo, une intervention chirurgicale ou l'absence de traitement.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et PsycINFO, ainsi que dans les actes de conférences de 10 organisations pertinentes. Nous avons recherché des références dans des études pertinentes publiées. Nous avons également effectué des recherches sur les essais en cours dans ClinicalTrials.gov, le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) et dans d'autres registres d'essais. Nous avons effectué la dernière recherche en mai 2020.
Essais contrôlés randomisés (ECR) et essais croisés sur des femmes ayant reçu un diagnostic histologique d'hyperplasie endométriale avec ou sans atypie, comparant le SIU-LNG à des progestatifs non intra-utérins, à un placebo, à une intervention chirurgicale ou à l'absence de traitement.
Deux auteurs de la revue ont effectué indépendamment la sélection des études, l'évaluation du risque de biais et l'extraction des données. Nos principales mesures de critères de jugement étaient la régression de l'HE et les effets indésirables associés au dispositif SIU-LNG (tels que la maladie inflammatoire pelvienne, l'expulsion du dispositif, la perforation utérine) par rapport au traitement par progestatifs non intra-utérins, au placebo, à la chirurgie ou à l'absence de traitement. Les critères de jugement secondaires comprenaient l'hystérectomie, les effets indésirables liés aux hormones (tels que les saignements/taches, les douleurs pelviennes, la sensibilité des seins, les kystes ovariens, la prise de poids, l'acné), l'arrêt du traitement en raison des effets indésirables, la satisfaction par rapport au traitement et le coût ou l'utilisation des ressources. Nous avons évalué la qualité globale des données probantes en utilisant la méthode GRADE.
Treize ECR (1 657 femmes âgées de 22 à 75 ans) ont répondu aux critères d'inclusion. Deux études ne disposaient pas de données suffisantes pour une méta-analyse, l'analyse quantitative a donc inclus 11 ECR. Tous les essais ont évalué une durée de traitement de six mois ou moins. La qualité des données probantes était très faible ou modérée : les principales limites étaient le risque de biais (associé à l'absence d'études en aveugle et à la mauvaise communication des méthodes d'étude), l'incohérence et l'imprécision.
Le SIU-LNG par rapport aux progestatifs non intra-utérins
Principaux critères de jugement
Régression de l'hyperplasie endométriale
Le SIU-LNG améliore probablement la régression de l'HE par rapport aux progestatifs non intra-utérins lors du suivi à court terme (jusqu'à six mois) (RC 2,94, IC à 95 % = 2,10 à 4,13 ; I² = 0 % ; 10 ECR, 1 108 participants ; données probantes de qualité modérée). Cela suggère que si la régression de l'HE après un traitement avec un progestatif non intra-utérin est supposée être de 72 %, la régression de l'HE après un traitement avec le SIU-LNG serait comprise entre 85 % et 92 %. La régression de l'HE peut être améliorée par le SIU-LNG par rapport aux progestatifs non intra-utérins lors d'un suivi à long terme (12 mois) (RC 3,80, IC à 95 % = 1,75 à 8,23 ; 1 ECR, 138 participants ; données probantes de faible qualité).
Effets indésirables associés au SIU-LNG
Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour déterminer les effets indésirables liés au dispositif ; une seule étude a rapporté une expulsion avec des données insuffisantes pour l'analyse.
Critères de jugement secondaires
Le SIU-LNG pourrait être associé à moins d'hystérectomies (RC 0,26, IC à 95 % = 0,15 à 0,46 ; I² = 19 % ; 4 ECR, 452 participants ; données probantes de faible qualité), moins d'abandons de traitement en raison d'effets indésirables liés aux hormones (RC 0,41, IC à 95 % = 0,12 à 1,35 ; I² = 0 % ; 4 ECR, 360 participants ; données probantes de faible qualité) et une amélioration de la satisfaction des patientes à l'égard du traitement (RC 5,28, IC à 95 % = 2,51 à 11,10 ; I² = 0 % ; 2 ECR, 202 participants ; données probantes de très faible qualité) par rapport aux progestatifs non intra-utérins. Le SIU-LNG pourrait être associé à un plus grand nombre de saignements/taches (RC 2,13, IC à 95 % = 1,33 à 3,43 ; I² = 78 % ; 3 ECR, 428 participants) et moins de nausées (RC 0,52, IC à 95 % = 0,28 à 0,95 ; I² = 0 % ; 3 ECR, 428 participants) par rapport aux progestatifs non intra-utérins. Les données, provenant d'essais uniques, sur les sautes d'humeur et la fatigue ont eu un effet similaire à celui des saignements/taches, des nausées et de la prise de poids. Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour déterminer le coût ou l'utilisation des ressources.
Le SIU-LNG par rapport à l’absence de traitement
Régression de l'hyperplasie endométriale
Une étude a démontré que le SIU-LNG est associé à une régression de l'HE sans atypie (RC 78,41, IC à 95 % = 22,86 à 268,97 ; I² = 0 % ; 1 ECR, 190 participants ; données probantes de qualité modérée) par rapport à l'absence de traitement. Cette étude n'a rapporté d’autres critères de jugements de cette revue.
Post-édition effectuée par Marie BARTOLI et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr