Pourquoi cette revue est-elle importante ?
Les personnes souffrant d'un trouble panique sont profondément affectées par cette maladie, et rencontrent souvent des difficultés dans leur travail, leur éducation et leur vie sociale ou familiale. Nous voulions évaluer quels médicaments, s'il y en a, sont les plus efficaces et les plus sûrs. En particulier, nous avons cherché à évaluer si les résultats de la méta-analyse en réseau étaient suffisamment valides pour identifier les meilleurs médicaments, afin d'améliorer les soins. Ces analyses ont également donné lieu à des suggestions de recherches futures visant à réduire les principales incertitudes liées aux données probantes.
Qui sera intéressé par cette recherche ?
Les recherches présentées dans cette revue Cochrane intéresseront :
- les personnes qui décident de la politique et influencent les décisions relatives à la prescription de médicaments contre le trouble panique ;
- les personnes qui prescrivent ces médicaments aux personnes souffrant de trouble panique ;
- les personnes souffrant de troubles paniques ;
- ceux qui les soutiennent et s'occupent d'eux.
Que voulions-nous savoir ?
Nous voulions savoir dans quelle mesure les antidépresseurs, les benzodiazépines et les azapirones sont efficaces pour améliorer les symptômes du trouble panique chez les adultes (c'est-à-dire les personnes âgées de 18 ans ou plus).
Nous voulions savoir comment ces médicaments affectent :
- les symptômes du trouble panique ;
- l'abandon des études, en tant que mesure des effets secondaires des médicaments ;
- la guérison : ne plus répondre aux critères diagnostiques du trouble panique ;
- la réponse ou la rémission : scores sur une échelle indiquant une réduction importante de la panique ou l'absence de panique ;
- la réduction de la fréquence des crises de panique ;
- la réduction de l'agoraphobie (peur de se trouver dans des situations où il est difficile de s'échapper ou de ne pas trouver d'aide si les choses tournent mal).
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons consulté des bases de données électroniques et des registres d'études pour trouver toutes les études pertinentes. Nous n'avons retenu que les essais contrôlés randomisés (type d'étude dans laquelle les participants sont affectés à un groupe de traitement selon une méthode aléatoire) qui comparaient un traitement par antidépresseurs, benzodiazépines, azapirones et placebo chez des adultes ayant reçu un diagnostic de trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Nous avons retenu les études dans lesquelles les patients et les cliniciens ne savaient pas quel traitement ils avaient reçu. Nous avons inclus 70 études dans notre revue avec un total de 12 703 participants. La date de notre recherche était le 26 mai 2022.
Que nous apprennent les données probantes de cette revue ?
- Nous avons constaté que la plupart des médicaments pourraient être plus efficaces sur le critère de jugement de la réponse au traitement que le placebo. En particulier, le diazépam, l'alprazolam, le clonazépam, la paroxétine, la venlafaxine, la clomipramine, la fluoxétine et l'adinazolam ont eu l'effet le plus marqué. En outre, la plupart des médicaments ont été associés à un risque d'abandon réduit ou similaire à celui du placebo. L'alprazolam et le diazépam ont été associés à un taux d'abandon plus faible que le placebo et ont été classés comme les plus tolérés de tous les médicaments examinés.
- La plupart des médicaments auraient pu être plus efficaces qu'un placebo pour faire disparaître les symptômes du trouble panique et leurs effets étaient cliniquement significatifs. En ce qui concerne la réduction des scores sur l'échelle de panique, la brofaromine, le clonazépam et la réboxétine semblent présenter les plus fortes réductions des symptômes de panique par rapport au placebo, mais les résultats étaient basés soit sur un seul essai, soit sur des essais de très petite taille. Pour le critère de jugement de la fréquence des attaques de panique, seuls le clonazépam et l'alprazolam ont montré une forte réduction de la fréquence des attaques par rapport au placebo. Les réductions les plus importantes des symptômes d'agoraphobie ont été observées pour le citalopram, la reboxétine, l'escitalopram, la clomipramine et le diazépam, par rapport au placebo.
- Si l'on considère l'ensemble des classes de médicaments (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), antidépresseurs tricycliques (ATC), inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et benzodiazépines), toutes les classes de médicaments examinées se sont révélées plus efficaces que le placebo. Les ATC ont été classés comme les plus efficaces, suivis par les benzodiazépines et les IMAO. Les ISRS ont été classés en cinquième position en moyenne, tandis que les IRSN ont été classés en dernière position.
- Si les classes de médicaments sont comparées entre elles pour le critère de jugement de la réponse au traitement, aucune différence n'est constatée entre les classes. Pour le critère de jugement de l'abandon, les benzodiazépines étaient la seule classe associée à un abandon plus faible que le placebo, et elles ont été classées au premier rang en termes de tolérabilité. Les autres classes n'ont pas montré de différence dans les abandons par rapport au placebo.
- Il est important de noter que, si la qualité des études comparant les antidépresseurs au placebo était acceptable, celle des études comparant les benzodiazépines au placebo et aux antidépresseurs était faible. Cela pourrait limiter le niveau de confiance de nos résultats.
- Notre revue présente des limites car elle est basée sur des études à court terme.
Que devrait-il se passer ensuite ?
- Presque toutes les études examinées dans cette méta-analyse en réseau étaient de courte durée. En ce qui concerne les benzodiazépines, la question de savoir si elles peuvent être utilisées à long terme a été longuement débattue, compte tenu de leur propension à l'abus et du risque possible de tolérabilité. Des recherches supplémentaires sur leurs effets à long terme (c'est-à-dire au-delà de huit semaines et peut-être jusqu'à un an) sont nécessaires.
- Il sera important d'évaluer systématiquement l'efficacité des médicaments par rapport aux thérapies par la parole, peut-être dans le cadre d'une méta-analyse en réseau. Les données relatives à la dépression semblent montrer que les psychothérapies peuvent avoir un effet plus durable. Il pourrait en être de même pour les troubles anxieux en général et le trouble panique en particulier, ce qui doit être étudié.
En termes d'efficacité, les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) (venlafaxine), les antidépresseurs tricycliques (ATC), les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et les benzodiazépines (BZD) pourraient être efficaces, avec peu de différences entre les classes. Cependant, il est important de noter que la fiabilité de ces résultats peut être limitée en raison de la faible qualité globale des études, qui présentent toutes un risque de biais incertain ou élevé dans de nombreux domaines. Au sein des classes, certaines différences sont apparues. Par exemple, parmi les ISRS, la paroxétine et la fluoxétine semblent présenter des données probantes plus solides que la sertraline. Les benzodiazépines semblent présenter un avantage faible mais significatif en termes de tolérabilité (incidence des abandons) par rapport aux autres classes.
Une attaque de panique est une période discrète de peur ou d'anxiété qui survient rapidement et atteint son paroxysme en moins de 10 minutes. Les principaux symptômes concernent les systèmes corporels, tels que les palpitations cardiaques, les douleurs thoraciques, la transpiration, les tremblements, les vertiges, les bouffées vasomotrices, les troubles de l'estomac, les évanouissements et l'essoufflement. D'autres symptômes reconnus de la crise de panique impliquent des cognitions craintives, telles que la peur de s'effondrer, de devenir fou ou de mourir, et la déréalisation (la sensation que le monde est irréel). Le trouble panique est fréquent dans la population d'étude avec une prévalence de 1 % à 4 %. Le traitement du trouble panique comprend des interventions psychologiques et pharmacologiques, notamment des antidépresseurs et des benzodiazépines.
Comparer, via une méta-analyse en réseau, des médicaments individuels (antidépresseurs et benzodiazépines) ou un placebo en termes d'efficacité et d'acceptabilité dans le traitement aigu du trouble panique, avec ou sans agoraphobie.
Classer les médicaments actifs individuels pour le trouble panique (antidépresseurs, benzodiazépines et placebo) en fonction de leur efficacité et de leur acceptabilité.
Classer les classes de médicaments pour le trouble panique (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), antidépresseurs tricycliques (ATC), inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et benzodiazépines (BZD) et placebo) en fonction de leur efficacité et de leur acceptabilité.
Explorer l'hétérogénéité et l'incohérence entre les données probantes directes et indirectes dans une méta-analyse en réseau.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles mentaux, CENTRAL, CDSR, MEDLINE, Ovid Embase et PsycINFO jusqu'au 26 mai 2022.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des personnes âgées de 18 ans ou plus, des deux sexes et de toute origine ethnique, souffrant d'un trouble panique cliniquement diagnostiqué, avec ou sans agoraphobie. Nous avons inclus les essais qui comparaient l'efficacité des antidépresseurs et des benzodiazépines entre eux ou avec un placebo.
Deux auteurs ont indépendamment examiné les titres/résumés et les textes complets, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons analysé les données dichotomiques et les données continues sous forme de risque relatif (RR), de différence de moyennes (DM) ou de différence de moyennes standardisée (DMS) : réponse au traitement (c.-à-d. amélioration substantielle par rapport aux valeurs à l’inclusion définies par les chercheurs initiaux : critère de jugement dichotomique), le nombre total d’abandons pour quelque raison que ce soit (comme mesure indirecte de l’acceptabilité du traitement : critère de jugement dichotomique), la rémission (c.-à-d. état final satisfaisant tel que défini par le jugement global des chercheurs initiaux : critère de jugement dichotomique), les échelles de symptômes de panique et le jugement global (critère de jugement continu), fréquence des crises de panique (telles qu’enregistrées, par exemple, par un journal de panique ; critère de jugement continu), agoraphobie (critère de jugement dichotomique). Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide d'analyses de seuil.
Au total, nous avons inclus 70 essais dans cette revue. La taille des échantillons variait entre 5 et 445 participants dans chaque bras, et la taille totale des échantillons par étude variait entre 10 et 1168. Trente-cinq études portaient sur des échantillons de plus de 100 participants.
Les données probantes de 48 ECR (N = 10 118) montrent que la plupart des médicaments sont plus efficaces sur les critères de jugement de la réponse au traitement que le placebo. En particulier, le diazépam, l'alprazolam, le clonazépam, la paroxétine, la venlafaxine, la clomipramine, la fluoxétine et l'adinazolam ont montré l'effet le plus fort, le diazépam, l'alprazolam et le clonazépam se classant parmi les plus efficaces. Nous avons constaté une hétérogénéité dans la plupart des comparaisons, mais nos analyses de seuil suggèrent qu'il est peu probable que cela ait un impact sur les résultats de la méta-analyse en réseau.
Les résultats de 64 ECR (N = 12 310) suggèrent que la plupart des médicaments sont associés à un risque d'abandon réduit ou similaire à celui du placebo. L'alprazolam et le diazépam ont été associés à un taux d'abandon plus faible que le placebo et ont été classés comme les plus tolérés de tous les médicaments examinés.
Trente-deux ECR (N = 8569) ont été inclus dans le critère de jugement de la rémission. La plupart des médicaments étaient plus efficaces que le placebo, à savoir la désipramine, la fluoxétine, le clonazépam, le diazépam, la fluvoxamine, l'imipramine, la venlafaxine et la paroxétine, et leurs effets étaient cliniquement significatifs. Parmi ces médicaments, la désipramine et l'alprazolam ont été les mieux classés.
Trente-cinq ECR (N = 8826) sont inclus dans le critère de jugement continu réduction des scores de l'échelle de panique. La brofaromine, le clonazépam et la réboxétine présentaient les plus fortes réductions des symptômes de panique par rapport au placebo, mais les résultats étaient basés soit sur un seul essai, soit sur des essais de très petite taille.
Quarante et un ECR (N = 7853) sont inclus dans le critère de jugement de la fréquence des attaques de panique. Seuls le clonazépam et l'alprazolam ont montré une forte réduction de la fréquence des attaques de panique par rapport au placebo, et ont été classés en tête de liste.
Vingt-six ECR (N = 7044) ont fourni des données sur l'agoraphobie. Les réductions les plus importantes des symptômes d'agoraphobie ont été observées pour le citalopram, la reboxétine, l'escitalopram, la clomipramine et le diazépam, par rapport au placebo.
Pour les classes d'intervention regroupées, nous avons examiné les deux critères de jugement principaux (réponse et abandon). Les classes de médicaments étaient les suivantes : ISRS, IRSN, ATC, IMAO et BZD.
En ce qui concerne le critère de jugement de la réponse au traitement, toutes les classes de médicaments examinées se sont révélées plus efficaces que le placebo. Les ATC été classés comme les plus efficaces, suivis par les BZD et les IMAO. Les ISRS se sont classés en cinquième position en moyenne, tandis que les IRSN se sont classés en dernière position. Lorsque nous avons comparé les classes de médicaments entre elles pour le critère de jugement de la réponse au traitement, nous n'avons trouvé aucune différence entre les classes. Les comparaisons entre les IMAO et les ATC et entre les BZD et les ATC n'ont pas non plus suggéré de différences entre ces médicaments, mais les résultats étaient imprécis.
En ce qui concerne le critère de jugement de l'abandon, les BZD étaient la seule classe associée à un taux d'abandon inférieur à celui du placebo et se classaient au premier rang en termes de tolérabilité. Les autres classes n'ont pas montré de différence dans les abandons par rapport au placebo. En termes de classement, les ATC viennent en moyenne en deuxième place après les BZD, suivis par les SNRI, puis par les SSRI et enfin par les IMAO. Les BZD ont été associés à des taux d'abandon plus faibles que les ISRS, les IRSN et les ATC.
La qualité des études comparant les antidépresseurs au placebo était modérée, tandis que la qualité des études comparant les BZD au placebo et aux antidépresseurs était faible.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr