Problématique de la revue
Les chercheurs de Cochrane ont examiné les effets prouvés de l'ablation chirurgicale de l'utérus (hystérectomie) avec les trompes de Fallope (salpingectomie) par rapport à l'hystérectomie sans salpingectomie pour la prévention du cancer ovarien.
Contexte
Le cancer de l'ovaire est la forme la plus mortelle de cancer du système reproducteur féminin. Le dépistage du cancer de l'ovaire n'étant pas efficace, des mesures préventives s'imposent. Des études antérieures nous ont appris que la plupart des types de cancer de l'ovaire surviennent dans les trompes de Fallope. Pour cette raison, l'ablation des trompes de Fallope (salpingectomie) pendant une hystérectomie pourrait réduire le risque de cancer de l'ovaire. Les trompes de Fallope n'ont plus de fonction après la fin de la gestation et la salpingectomie est simple à réaliser.
Comme la salpingectomie est une mesure préventive, elle ne devrait pas avoir d'effets secondaires graves ou être à haut risque. Si l'on considère les risques possibles d'une salpingectomie, elle peut entraîner un taux de complication plus élevé car une étape chirurgicale supplémentaire doit être réalisée. Un autre risque possible pourrait être une ménopause plus précoce. Les ovaires et les trompes de Fallope sont proches les uns des autres et partagent, en partie, leur réserve de sang. La chirurgie des trompes de Fallope pourrait donc compromettre une partie de la vascularisation des ovaires. Ces dommages pourraient entraîner une ménopause plus précoce. La réserve ovarienne peut être mesurée par la concentration de l'hormone anti-müllerienne (en anglais : Anti-Müllerian hormone, AMH) dans le sang. Au fur et à mesure que les femmes vieillissent et se rapprochent de la ménopause, la concentration d'AMH diminue.
Pour étudier l'efficacité et l'innocuité de la salpingectomie dans la prévention du cancer de l'ovaire, nous avons comparé les risques et les avantages de l'hystérectomie avec salpingectomie à ceux de l'hystérectomie sans salpingectomie.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons trouvé sept essais contrôlés randomisés comparant l'hystérectomie avec salpingectomie à l'hystérectomie sans salpingectomie. Au total, 350 femmes ayant subi une hystérectomie pour des affections bénignes de l'appareil génital féminin ont été inclues. Les données sont à jour du mois de janvier 2019.
Principaux résultats
Nous n'avons trouvé aucune étude ayant rapporté l'incidence de cancers de l'ovaire après hystérectomie avec salpingectomie comparativement à l’hystérectomie sans salpingectomie.
Le nombre de complications survenant après une hystérectomie est généralement très faible. Cela signifie que seulement quelques complications sont survenues dans les essais inclus dans cette revue et que nous n'avons pas été en mesure de faire une bonne comparaison des taux de complications.
Nous n'avons trouvé aucune preuve de l’existence d’une différence dans l'apparition de la ménopause après une hystérectomie avec salpingectomie. Nos résultats suggèrent que les concentrations d’AMH après hystérectomie avec salpingectomie seraient entre 1,89 pmol/L plus faibles et 0,01 pmol/L plus élevées qu'après hystérectomie sans salpingectomie. La différence minimale de concentration d'AMH (0,01 pmol/L) ne représente aucune différence dans le début de la ménopause. La différence maximale de concentration d’AMH (1,89 pmol/L) montre que la ménopause pourrait survenir jusqu'à 20 mois plus tôt après une hystérectomie avec salpingectomie comparativement à une hystérectomie sans salpingectomie. Ce résultat est calculé à partir de la baisse moyenne d'AMH par an.
Qualité des données probantes
Les données étaient de très faible à faible qualité. Les principales limites des résultats étaient un faible nombre de complications, ce qui signifie qu'aucune comparaison ne pouvait être faite, et des différences dans les mesures des critères de jugement entre les études inclues. De plus, le nombre total d'études et de femmes inclues était faible.
Aucune étude éligible n'a rapporté de résultats sur un de nos critères de jugement principaux - l'incidence du cancer de l'ovaire spécifiquement après une hystérectomie avec ou sans salpingectomie opportuniste. Dans nos méta-analyses, nous n'avons pas trouvé suffisamment de données pour évaluer l’existence d’une différence dans la survenue d’événements indésirables chirurgicaux, avec un nombre très faible d'événements chez les femmes subissant une hystérectomie avec et sans salpingectomie opportuniste. Concernant le statut hormonal postopératoire, nous n'avons trouvé aucune preuve de l’existence d’une différence entre les groupes. La différence maximale de temps jusqu'à la ménopause, calculée à partir de la limite inférieure de l'IC à 95 % et de la baisse naturelle moyenne de l’AMH, serait d'environ 20 mois, ce que nous considérons comme non pertinent sur le plan clinique. Cependant, les résultats doivent être interprétés avec prudence et ce encore plus chez les très jeunes femmes pour lesquelles une différence dans le statut hormonal postopératoire est potentiellement plus pertinente sur le plan clinique. Par conséquent, il est nécessaire de mener des recherches sur les effets à long terme de la salpingectomie opportuniste pendant l'hystérectomie, en particulier chez les jeunes femmes, car les résultats sont actuellement limités à six mois après l'opération. Cette limite est d'autant plus importante que l'AMH, le marqueur le plus fréquemment utilisé pour l’évaluation de la réserve ovarienne, se rétablit au cours de plusieurs mois après une baisse initiale marquée suivant une intervention chirurgicale. Etant donné les preuves disponibles, l'ajout d'une salpingectomie opportuniste devrait être discuté avec chaque femme subissant une hystérectomie pour une indication bénigne, avec une présentation claire des avantages et des risques.
Le cancer de l'ovaire a le taux de mortalité le plus élevé de toutes les affections gynécologiques malignes, avec un taux de survie global à cinq ans de 30 à 40 %. Au cours des deux dernières décennies, il est devenu évident et plus généralement accepté qu'une majorité des cancers de l'ovaire surviennent au niveau de l'épithélium des trompes de Fallope et non au niveau de l'ovaire lui-même. Ce changement de paradigme a introduit de nouvelles possibilités dans la prévention du cancer de l'ovaire. La salpingectomie durant une hystérectomie réalisée pour des indications gynécologiques bénignes (également appelée salpingectomie opportuniste) pourrait réduire l'incidence globale du cancer de l'ovaire. Outre l'efficacité, l'innocuité est de la plus haute importance, surtout en raison du caractère préventif de la salpingectomie opportuniste. Le plus important est la sécurité sous la forme d'événements indésirables chirurgicaux et le statut hormonal postopératoire. Par conséquent, nous avons comparé les avantages et les risques de l'hystérectomie avec salpingectomie opportuniste à ceux de l'hystérectomie sans salpingectomie opportuniste.
Évaluer l'effet et l'innocuité de l'hystérectomie avec salpingectomie opportuniste par rapport à l'hystérectomie sans salpingectomie dans la prévention du cancer de l'ovaire chez les femmes subissant une hystérectomie pour des indications gynécologiques bénignes ; les critères de jugement comprennent l'incidence du cancer épithélial de l'ovaire, les événements indésirables liés à la chirurgie et la réserve ovarienne post-opératoire.
En janvier 2019, le registre des essais du Groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité (en anglais : Cochrane Gynaecology and Fertility, CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et deux registres d'essais cliniques ont été consultés, ainsi que les références et une prise de contact avec les auteurs des études a été réalisée.
Nous avions l'intention d'inclure à la fois des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais non contrôlés randomisés comparant l'incidence du cancer de l'ovaire après hystérectomie avec salpingectomie opportuniste à l’incidence après hystérectomie sans salpingectomie opportuniste chez des femmes subissant une hystérectomie pour des indications gynécologiques bénignes. Pour l'évaluation de l'innocuité chirurgicale et hormonale, nous avons inclus des ECR comparant l'hystérectomie avec salpingectomie opportuniste à l'hystérectomie sans salpingectomie opportuniste chez les femmes subissant une hystérectomie pour des indications gynécologiques bénignes.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards recommandées par Cochrane. Les principaux critères de jugement de la revue étaient l'incidence de cancers de l'ovaire, le taux de complications peropératoires et postopératoires à court terme et le statut hormonal postopératoire. Les critères de jugement secondaires étaient la durée totale de l'intervention chirurgicale, l'estimation des pertes sanguines, le taux de conversion en chirurgie ouverte (applicable uniquement aux approches laparoscopiques et vaginales), la durée de l'hospitalisation, les symptômes liés à la ménopause et la qualité de vie.
Nous avons inclus sept ECR (350 femmes analysées). Les données probantes étaient de très faible à faible qualité : les principales limites étant le faible nombre de femmes inclues et d'événements indésirables liés à la chirurgie, un nombre important de perdues de vue et une grande variété dans la mesure des critères de jugement et dans les intervalles de temps entre les mesures.
Aucune étude n'a rapporté de résultats sur l'incidence de cancers de l'ovaire après hystérectomie avec salpingectomie opportuniste comparativement à l'hystérectomie sans salpingectomie opportuniste chez les femmes subissant une hystérectomie pour des indications gynécologiques bénignes. En ce qui concerne les effets indésirables liés à la chirurgie, les données étaient insuffisantes pour déterminer l’existence d’une différence à la fois en peropératoire (rapport de cotes (RC) de 0,66, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,11 à 3,94 ; 5 études, 286 participants ; preuves de très faible qualité) et à court terme en postopératoire (RC de 0.13, IC à 95 % : 0,01 à 2,14 ; 3 études, 152 participants ; preuves de très faible qualité) dans les taux de complications entre l'hystérectomie avec salpingectomie opportuniste et l'hystérectomie sans salpingectomie opportuniste parce que le nombre d'événements indésirables liés à la chirurgie était très bas. En ce qui concerne l'état hormonal postopératoire, les résultats étaient compatibles avec l’absence de différence ou avec une diminution de l'hormone anti-Müllerian (AMH) qui ne serait pas cliniquement pertinente (différence moyenne (MD) -0,94, IC à 95 % -1,89 à 0,01 ; I2 = 0 % ; 5 études, 283 participants ; preuves de faible qualité). Une réduction de l’AMH serait défavorable, mais en raison des larges IC, la variation postopératoire de l’AMH pourrait résulter en une diminution substantielle ou même en une augmentation légère.
Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr