Problématique de la revue
Chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique, la fludrocortisone prévient-elle ou réduit-elle la baisse symptomatique de la pression artérielle qui se produit lors des changements de position (par exemple, de la position assise à la position debout) et a-t-elle des effets indésirables ?
Contexte
Dans l'hypotension orthostatique, ou posturale, la pression artérielle chute lorsque l’on passe d'une position assise ou allongée à la position debout. L'hypotension posturale symptomatique régulière et reproductible est une réponse corporelle anormale.
L'hypotension orthostatique peut être due au fait que le cœur ne parvient pas à fournir suffisamment de sang au cerveau après un changement de position. Elle peut également provenir d'un défaut de réaction des vaisseaux sanguins à un changement de position, dont les causes sont nombreuses. Des médicaments, la déshydratation, une mauvaise santé physique et l'âge sont autant de facteurs qui contribuent au problème. Elle est plus fréquente chez les personnes de plus de 65 ans et son incidence augmente avec l'âge.
Les symptômes comprennent des vertiges, des étourdissements et une sensation d'évanouissement. Certaines personnes présentent des symptômes plus génériques, par exemple : faiblesse, fatigue, céphalées, troubles de la vision, troubles cognitifs, faiblesse des jambes, cervicalgies, essoufflement, douleurs thoraciques. Certains épisodes d'hypotension posturale se traduisent par un évanouissement, une chute ou un étourdissement. Les symptômes diminuent lorsque la pression sanguine revient à la normale, généralement lorsque la personne s'assoit, s'allonge ou, éventuellement tombe.
L'acétate de fludrocortisone est un stéroïde de synthèse qui augmente le volume sanguin et améliore la capacité des vaisseaux sanguins à réagir aux changements de position. La fludrocortisone est prise par voie orale. Elle a par ailleurs été associée à l'hypertension artérielle, à l’œdème, à l'insuffisance cardiaque congestive, à un faible taux de potassium (un sel du sang), aux maux de tête, à l'insomnie et à une transpiration accrue. D'autres médicaments courants pour l'hypotension posturale comprennent la midodrine et la droxidopa.
Comme l'hypotension posturale résulte de nombreuses maladies et affections sous-jacentes, il est important de comprendre l'effet de la fludrocortisone en fonction de la cause physique sous-jacente (action de pompage du cœur ou réaction des vaisseaux sanguins), d'autres maladies sous-jacentes (maladie de Parkinson, diabète, etc.) et de l'âge. De cette façon, on peut mieux comprendre si différents groupes de personnes pourront bénéficier ou non de l'utilisation de ce médicament.
Nous avons examiné toutes les données probantes concernant les effets de l'utilisation de la fludrocortisone chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique.
Date de la recherche
Les données probantes sont à jour jusqu'au 11 novembre 2019.
Caractéristiques des études
Après un examen approfondi de la littérature scientifique, nous avons retenu 13 études portant sur 513 participants. Seules trois études ont utilisé le plan de recherche le plus rigoureux (essai contrôlé randomisé [ECR]). En outre, deux essais non randomisés ont comblé des lacunes dans les données probantes. Les études randomisées étaient de petite taille (28 personnes au total) et de courte durée (trois semaines ou moins). Les études randomisées ont montré que la fludrocortisone réduisait la baisse de la pression artérielle comparativement au placebo (un médicament inactif) chez les personnes atteintes de neuropathie diabétique grave, et à un médicament appelé pyridostigmine lorsqu'il est utilisé chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson, les symptômes orthostatiques globaux sont restés inchangés lorsque la fludrocortisone a été comparée à la pyridostigmine, mais les symptômes ont été réduits à la fois par la fludrocortisone et la dompéridone (un médicament alternatif) dans la comparaison de celles-ci. Les effets secondaires observés dans ces études étaient minimes.
Sources de financement des études
Sur les cinq études qui offraient les meilleures données probantes disponibles, deux étaient au moins partiellement financées par des fondations de recherche (comme la Dysautonomia Foundation), une recevait les comprimés de fludrocortisone d’une société pharmaceutique, et deux ne rapportaient pas le financement.
Principaux résultats et niveau de confiance des données probantes
En raison des limitations considérables des données probantes disponibles, nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives sur l'utilisation de la fludrocortisone dans l'hypotension orthostatique chez les personnes atteintes de diabète ou de la maladie de Parkinson. Les données probantes disponibles sur la baisse de la pression artérielle, les symptômes orthostatiques et les effets indésirables chez les personnes atteintes de diabète ou de la maladie de Parkinson étaient d'un niveau de confiance très faible. Nous avons encore besoin de plus d'informations de meilleure qualité sur l'utilisation à long terme et sur les effets de ce médicament chez les personnes atteintes de maladies autres que la maladie de Parkinson et le diabète.
Les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible quant aux effets de la fludrocortisone sur la pression artérielle, les symptômes orthostatiques ou les effets indésirables chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique et de diabète ou de maladie de Parkinson. Il y a un manque d'informations sur le traitement à long terme et le traitement de l'hypotension orthostatique dans d'autres états pathologiques. Il est nécessaire de standardiser les rapports sur les critères de jugement et les mesures de la pression artérielle dans l'hypotension orthostatique.
L'hypotension orthostatique est une baisse excessive de la pression artérielle (PA) en position debout qui résulte d'une diminution du débit cardiaque ou de mécanismes vasoconstricteurs défectueux ou inadéquats. La fludrocortisone est un minéralocorticoïde qui augmente le volume sanguin et la pression artérielle. La fludrocortisone est considérée comme le traitement pharmacologique de première ou deuxième intention pour l'hypotension orthostatique, parallèlement aux mesures mécaniques et positionnelles telles que l'augmentation de l'apport en liquide et en sel et les méthodes de compression veineuse. Cependant, aucune revue Cochrane n'a été réalisée sur les bénéfices et les risques de ce médicament pour cette affection.
Identifier et évaluer les bénéfices et les risques de la fludrocortisone dans l'hypotension orthostatique.
Nous avons effectué des recherches le 11 novembre 2019 dans les bases de données suivantes : registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuro-musculaires, CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL. Nous avons également recherché les registres d'essais.
Nous avons inclus toutes les études évaluant les bénéfices et les risques de la fludrocortisone par rapport à un placebo ou à un autre médicament utilisé en cas d'hypotension orthostatique, ainsi que les études sans comparateur, y compris les essais contrôlés randomisés (ECR), les quasi-ECR et les études observationnelles. Nous avons inclus les études chez des personnes souffrant d'hypotension orthostatique due à une neuropathie périphérique chronique, à une neuropathie autonome centrale ou à une défaillance autonome due à d'autres causes, mais pas d'hypotension orthostatique induite par des médicaments ou due à une déplétion volémique aiguë ou à une perte de sang.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques de Cochrane pour la majeure partie de la revue. Nous avons mis au point et utilisé un outil permettant de prioriser les études observationnelles qui offrent les meilleures données probantes disponibles lorsque les données probantes issues des ECR sont insuffisantes. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes pour la fludrocortisone par rapport au placebo en utilisant GRADE.
Nous avons inclus 13 études portant sur 513 participants, dont trois ECR croisés et 10 études observationnelles (trois études de cohorte, six études de série de cas et une étude cas-témoins). Les ECR inclus étaient de petite taille (28 participants au total), de courte durée (deux à trois semaines), n'examinaient que la fludrocortisone dans l'hypotension orthostatique chez des personnes atteintes de deux pathologies (diabète et maladie de Parkinson) et présentaient un risque de biais variable (imprécis dans deux d’entre eux et faible dans le troisième). L'hétérogénéité des populations participantes, des comparateurs et des méthodes d'évaluation des critères de jugement a empêché la méta-analyse des ECR.
Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance très faible concernant les effets de la fludrocortisone par rapport au placebo sur la baisse de la PA chez les diabétiques (-26 mmHg contre -39 mmHg pour la systolique ; -7 mmHg contre -11 mmHg pour la diastolique ; 1 étude croisée, 6 participants). Pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson, nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance très faible concernant les effets de la fludrocortisone sur la baisse de la PA par rapport à la pyridostigmine (-14 mmHg contre -22,1 mmHg pour la diastolique ; P = 0,036 ; 1 étude croisée, 9 participants) et à la dompéridone (pas de changement après le traitement dans les deux groupes ; 1 étude croisée, 13 participants).
Pour les symptômes orthostatiques, nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance très faible pour la fludrocortisone par rapport au placebo chez les diabétiques (4 participants analysés sur 5 ont vu leurs symptômes orthostatiques s'améliorer, 1 étude croisée, 6 participants), pour la fludrocortisone par rapport à la pyridostigmine chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson (symptômes orthostatiques inchangés ; 1 étude croisée, 9 participants) ou la fludrocortisone par rapport à la dompéridone (amélioration à 6 pour les deux interventions sur la composante orthostatique du Composite Autonomic Symptom Scale (COMPASS-OD) ; 1 étude croisée, 13 participants). Les données probantes sur les effets indésirables étaient également d’un niveau de confiance très faible dans les deux populations, mais les effets secondaires indiqués étaient minimes.
Les études observationnelles ont permis de combler certaines lacunes dans les données probantes en examinant les effets sur des groupes plus importants de participants, avec des conditions plus diverses et sur des périodes plus longues. Une étude de cohorte (341 personnes étudiées rétrospectivement) a montré que la fludrocortisone pourrait ne pas être nocive à long terme pour la dysautonomie familiale. Cependant, il n'est pas clair si cela se traduit par une amélioration à long terme de la baisse de la tension artérielle ou par une amélioration substantielle des symptômes orthostatiques.
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