La sténose carotidienne est un rétrécissement de la lumière (l'espace intérieur) carotidienne (généralement dû à des dépôts de cholestérol appelés plaque). La sténose carotidienne est responsable de 8 % de tous les accidents vasculaires cérébraux dus à l'obstruction d'un vaisseau sanguin (accidents ischémiques cérébraux) et est associé à un risque élevé de récidive. Dans ces circonstances, le traitement consiste à rétablir un flux sanguin adéquat (par une intervention chirurgicale ou d'autres approches visant à ouvrir l'artère) afin d'éviter de nouveaux épisodes neurologiques. L'échographie duplex peut aider à identifier les patients qui bénéficieront d'un traitement plus invasif et ceux qui devraient être traités uniquement par des médicaments.
Quel est l’objectif de cette revue ?
Déterminer la précision de l'échographie duplex pour le diagnostic des différents degrés de sténose carotidienne chez les personnes présentant des symptômes neurologiques.
Qu'étudie cette revue ?
L'échographie duplex est utilisé dans la pratique clinique comme premier test pour détecter une sténose carotidienne, le résultat étant généralement confirmé par d'autres tests plus coûteux et invasifs, tels que l'angiographie par tomodensitométrie (angiographie par TDM), l'angiographie par résonance magnétique (ARM) ou l'angiographie par soustraction numérique (ASN). Le bénéfice de l'échographie duplex est qu'elle est moins coûteuse et permet de réduire le temps nécessaire à la sélection des patients à traiter. Nous avons retenu les études évaluant la précision de l'échographie duplex par rapport à l'ASN, à l'ARM ou à l'angiographie par TDM chez les patients présentant des symptômes récents d'AVC. Nous avons regroupé les résultats des études qui ont utilisé approximativement la même méthode et le même seuil pour évaluer la précision dans les catégories suivantes de sténose carotidienne : < 50 %, 50 % à 99 %, 50 % à 69 %, 70 % à 99 % et occlusion (blocage du vaisseau).
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Cette revue a inclus 22 études (4957 artères carotides testées). Les recherches ont été effectuées jusqu'au 15 février 2021. Les résultats indiquent ce qui suit : Si l'échographie duplex devait être utilisé dans une cohorte standardisée de 1000 patients :
Pour l'échographie duplex par rapport à l'ASN
Sténose carotidienne < 50 % (4 études, 1495 artères carotides) : On estime à 299 le nombre de patients dont le résultat de l'échographie duplex indique la présence d'une sténose carotidienne non significative, dont huit (2,7 %) seraient mal classés. Sur les 701 personnes dont le résultat indique qu'il n'y a pas de sténose carotidienne < 50 %, 169 (24,1 %) seraient mal classées.
Sténose carotidienne de 50 % à 99 % (5 études, 1536 artères carotides) : On estime à 642 le nombre de patients dont le résultat de l'échographie duplex indique la présence d’une sténose carotidienne de 50 % à 99 % ; parmi ceux-ci, 147 (22,8 %) seraient mal classés. Sur les 358 personnes dont le résultat indique l'absence de sténose carotidienne de 50 à 99 %, 15 (4,2 %) seraient mal classées.
Sténose carotidienne de 70 % à 99 % (9 études, 2770 artères carotides) : On estime à 390 le nombre de patients dont le résultat de l'échographie duplex indique la présence d’une sténose carotidienne de 70 % à 99 % ; parmi eux, huit (2 %) seraient mal classés. Sur les 610 personnes dont le résultat indique qu'il n'y a pas de sténose carotidienne de 70 % à 99 %, 68 (11,1 %) seraient mal classées.
Occlusion (7 études, 1212 artères carotides) : On estime que 205 patients auraient un résultat d’une échographie duplex indiquant une occlusion carotidienne ; parmi eux, 41 (20 %) seraient mal classés. Sur les 795 personnes dont le résultat indique qu'il n'y a pas d'occlusion carotidienne, 16 (2 %) seraient mal classées.
Pour l'échographie duplex par rapport à l'angiographie par TDM
Occlusion (3 études, 833 artères carotides) : On estime à 606 le nombre de patients dont le résultat de l'échographie duplex indique une occlusion carotidienne ; parmi eux, 36 (6 %) seraient mal classés. 394 personnes avec un résultat indiquant qu'il n'y a pas d'occlusion carotidienne, 30 (8 %) seraient incorrectement classées.
Pour l'échographie duplex par rapport à l'ARM
Aucune méta-analyse n'a été effectuée.
Les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?
La façon dont les études ont été menées a posé certains problèmes qui pourraient nuire aux estimations correctes de la précision du diagnostic. De nombreuses études étaient de qualité médiocre ou incertaine.
À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?
Les résultats sont pertinents pour les patients présentant des symptômes neurologiques et chez qui on suspecte une sténose carotidienne.
Quelles sont les implications de cette revue ?
La précision diagnostique de l'échographie duplex est élevée, notamment pour distinguer la présence ou l'absence d'une sténose significative carotidienne. Ces données probantes, ainsi que son caractère moins invasif, plaident en faveur de l'utilisation précoce de l'échographie duplex pour la détection de la sténose carotidienne.
Cette revue fournit des données probantes suggérant que la précision diagnostique de l'échographie duplex est élevée, en particulier pour distinguer la présence ou l'absence d'une sténose significative carotidienne (< 50 % ou 50 % à 99 %). Ces données probantes, ainsi que son caractère moins invasif, plaident en faveur de l'utilisation précoce de l'échographie duplex pour la détection de la sténose carotidienne. La précision pour les sténoses et l’occlusion carotidienne de 70 à 99 % est élevée. Les cliniciens doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils utilisent l'échographie duplex comme seule méthode de diagnostic préopératoire, et il faut tenir compte de ses limites. Il y avait peu de données probantes de la précision de l'échographie duplex par rapport à l'angioplastie coronaire ou à l'angiographie par résonance magnétique (ARM). Les résultats de cette revue doivent être interprétés avec prudence car ils sont basés sur des études de faible qualité méthodologique, principalement en raison de la méthode de sélection des patients. Des problèmes méthodologiques dans les critères d'inclusion des participants des études discutées ci-dessus ont apparemment influencé une estimation surestimée des valeurs de prévalence. La plupart des études incluses ne décrivaient pas précisément les critères d'inclusion et les tests antérieurs. Les futures études sur la précision du diagnostic devraient inclure des comparaisons directes des différentes modalités de tests diagnostiques (principalement l’échographie duplex, l’angiographie par tomodensitométrie (TDM) et l’ARM) pour la sténose carotidienne, puisque l’angiographie par soustraction numérique (ASN) n'est plus considérée comme la meilleure méthode pour diagnostiquer la sténose carotidienne et que des tests moins invasifs sont maintenant utilisés comme tests de référence dans la pratique clinique. De plus, pour les études futures, les critères d'inclusion des participants doivent faire l'objet d'une attention particulière.
La sténose carotidienne est une cause importante d'accident vasculaire cérébral et d'accident ischémique transitoire. L'identification correcte et rapide des patients présentant une sténose carotidienne symptomatique est essentielle pour un traitement adéquat avec une revascularisation cérébrale précoce. Les doutes sur la valeur diagnostique concernant la précision de l'échographie duplex et la possibilité d'utiliser l'échographie duplex comme test diagnostique unique avant une revascularisation carotidienne sont toujours débattus.
Estimer la précision de l'échographie duplex chez les personnes présentant une sténose carotidienne symptomatique vérifiée par angiographie par soustraction numérique (ASN), angiographie par tomodensitométrie (TDM) ou angiographie par résonance magnétique (ARM).
Nous avons effectué des recherches dans CRDTAS, CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), ISI Web of Science, HTA, DARE et LILACS jusqu'au 15 février 2021. Nous avons examiné les références bibliographiques de toutes les études et autres publications pertinentes et avons communiqué avec des experts dans le domaine pour trouver d'autres études ou des données non publiées.
Nous avons retenu les études évaluant la précision de l'échographie duplex par rapport à un test de référence acceptable (ASN, ARM ou angiographie par TDM) chez des patients symptomatiques. Nous avons pris en compte la classification de la sténose carotidienne à l'échographie duplex définie par des critères validés de vitesse duplex, ainsi que les critères NASCET pour les mesures de la sténose carotidienne sur ASN, ARM et angiographie par TDM. Nous avons exclu les études qui incluaient < 70 % des patients symptomatiques ; le délai entre le test index et le test de référence était supérieur à quatre semaines ou n’était pas décrit, ou qui ne présentaient aucun critère objectif pour estimer la sténose carotidienne.
Les auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les articles, extrait les données et évalué le risque de biais et les problèmes d'applicabilité à l'aide de la liste de domaines QUADAS-2. Nous avons extrait les données en nous efforçant de remplir un tableau 2 × 2 (vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et faux négatifs) pour chacune des différentes catégories de sténose carotidienne et des tests de référence. Nous avons produit des diagrammes en forêt et une courbe sommaire des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (courbes ROC) pour résumer les données. Lorsque la méta-analyse était possible, nous avons utilisé un modèle de méta-analyse bivariée.
Nous avons identifié 25 087 études uniques, dont 22 ont été jugées éligibles pour l'inclusion (4957 artères carotides). Le risque de biais variait considérablement d'une étude à l'autre, et les études étaient généralement de qualité moyenne à faible. Nous avons décrit de manière narrative les résultats sans méta-analyse de sept études dans lesquelles les critères utilisés pour déterminer la sténose étaient trop différents des critères de vitesse duplex proposés dans notre protocole ou des études qui ont fourni des données insuffisantes pour compléter un tableau 2 × 2 pour au moins une catégorie de sténose. Neuf études (2770 artères carotides) ont présenté des résultats de l'échographie duplex par rapport à l'ASN pour une sténose carotidienne de 70 à 99 %, et deux (685 artères carotides) ont présenté des résultats de l'échographie duplex par rapport à l'angiographie par TDM dans cette catégorie. Sept études ont présenté des résultats pour l'occlusion avec l'ASN comme test de référence et trois avec l'angiographie par TDM comme test de référence. Cinq études ont comparé l'échographie duplex et l'ASN pour une sténose carotidienne de 50 à 99 %. Une seule étude a présenté des résultats pour une sténose carotidienne de 50 à 69 %.
Pour l'échographie duplex par rapport à l'ASN, pour une sténose carotidienne inférieure à 50 %, la sensibilité combinée était de 0,63 (intervalle de confiance [IC] à 95 % de 0,48 à 0,76) et la spécificité combinée était de 0,99 (IC à 95 % de 0,96 à 0,99) ; pour 50 à 69 %, une seule étude était incluse et la méta-analyse n'a pas été effectuée ; pour les sténoses de 50 à 99 %, la sensibilité combinée était de 0,97 (IC à 95 % de 0.95 à 0,98) et la spécificité combinée était de 0,70 (IC à 95 % : 0,67 à 0,73) ; pour les sténoses de 70 à 99 %, la sensibilité combinée était de 0,85 (IC à 95 % : 0,77 à 0,91) et la spécificité combinée était de 0,98 (IC à 95 % : 0,74 à 0,90) ; pour l'occlusion, la sensibilité combinée était de 0,91 (IC à 95 % : 0,81 à 0,97) et la spécificité combinée était de 0,95 (IC à 95 % : 0,76 à 0,99).
Pour les analyses de sensibilité, l'exclusion des études dans lesquelles les participants étaient sélectionnés sur la base de la présence d'une occlusion à l'échographie duplex a eu un impact sur la spécificité : 0,98 (IC à 95 % : 0,97 à 0,99). En ce qui concerne l'échographie duplex par rapport à l'angioplastie coronaire, nous avons trouvé deux études portant sur des sténoses entre 70 % et 99 % ; la sensibilité variait de 0,57 à 0,94 et la spécificité de 0,87 à 0,98. Pour l'occlusion, la sensibilité combinée était de 0,95 (IC à 95 % 0,80 à 0,99) et la spécificité combinée était de 0,91 (IC à 95 % 0,09 à 0,99). En ce qui concerne l'échographie duplex par rapport à l'ARM, une étude a donné des résultats pour une sténose carotidienne de 50 à 99 %, avec une sensibilité de 0,88 (IC à 95 % : 0,70 à 0,98) et une spécificité de 0,60 (IC à 95 % : 0,15 à 0,95) ; pour les sténoses de 70 à 99 %, deux études ont été incluses, avec une sensibilité qui variait de 0,54 à 0,99 et une spécificité de 0,78 à 0,89. Nous n'avons pu réaliser que quelques-unes des analyses de sensibilité proposées en raison du faible nombre d'études incluses.
Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr