Principaux résultats
Les données probantes suggèrent que le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) est le meilleur traitement de première intention pour réduire les saignements menstruels, tandis que les anti-fibrinolytiques sont probablement le meilleur traitement de deuxième intention et les progestatifs à cycle long le troisième. En raison de certaines limites des données probantes, nous ne sommes pas sûrs de l'effet réel de ces traitements sur l'amélioration et la satisfaction perçus.
Concernant les traitements de deuxième intention, les données probantes suggèrent que tout type d'hystérectomie constitue le meilleur traitement pour réduire les saignements, même s'il s'agit d'une chirurgie majeure, et que l'ablation de l’endomètre (AE) résectoscopique et l'AE non résectoscopique sont les deuxièmes et troisièmes meilleurs traitements. Nous sommes incertains de l'effet réel des traitements de deuxième intention sur l'aménorrhée (absence de pertes sanguines menstruelles). Les données probantes suggèrent que l'hystérectomie mini-invasive augmente fortement la satisfaction, et que l'AE non résectoscopique augmente la satisfaction, mais nous sommes incertains de l'effet réel des autres interventions.
Qu'est-ce qu'un saignement menstruel abondant ?
Les saignements menstruels abondants sont définis comme une perte de sang menstruelle excessive qui met en jeu la qualité de vie des personnes ayant leurs règles. Ils sont très courants et concernent 20 à 50 % des personnes ayant leurs règles et en âge de procréer. Il existe différents traitements, chacun ayant des bénéfices et des risques. Le meilleur traitement dépend entre autres, de l'âge de la personne, de son désir ou non d’avoir des enfants, de ses préférences personnelles et de ses antécédents médicaux.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions obtenir une vue d'ensemble de toutes les données probantes publiées sur les différents traitements des saignements menstruels abondants. Nous voulions surtout déterminer les traitements efficaces pour réduire les saignements menstruels et améliorer la satisfaction des femmes. Nous voulions également savoir comment le traitement affectait la qualité de vie, quels effets secondaires étaient associés et si les femmes nécessitaient d’un autre traitement.
Comment avons-nous procédé ?
Cette étude est une synthèse de revues, ce qui signifie que nous avons recherché des études publiées qui synthétisaient les résultats d'autres études sur les différents traitements des saignements menstruels abondants. Nous avons ensuite essayé de donner une vue d'ensemble de toutes ces données probantes. Nous avons analysé le niveau de confiance des données probantes en fonction de facteurs comme la taille des études et la rigueur méthodologique. Nous avons classé les traitements selon les caractéristiques des patientes, notamment le désir (l'intention) d'une future grossesse, l'échec d'un traitement antérieur ou l’orientation vers la chirurgie. Les traitements de première intention comprenaient les interventions médicales et les traitements de deuxième intention comprenaient le DIU-LNG associé à des interventions chirurgicales ; ainsi, le DIU-LNG était inclus à la fois dans les traitements de première et de deuxième intention. Nous avons utilisé une méta-analyse en réseau, une méthode statistique qui compare toutes les interventions en même temps, pour déterminer quels traitements ont apporté les meilleurs résultats pour les patients.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé neuf revues comprenant 104 études et impliquant un total de 11 881 participants. Au total, les données que nous avons analysées provenaient de 85 essais et 9950 participants. Les interventions médicales incluses étaient : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antifibrinolytiques (acide tranexamique), les contraceptifs oraux combinés (COC), l'anneau vaginal combiné, les progestatifs oraux à cycle long et lutéal, le DIU-LNG, l'éthamsylate et le danazol (inclus uniquement pour apporter des données probantes indirectes). Ces interventions étaient comparées à un placebo (traitement fictif). Les interventions chirurgicales incluses étaient les suivantes : l’hystérectomie ouverte (abdominale), mini-invasive (vaginale ou laparoscopique) et non spécifiée (ou choix du chirurgien), l'AE résectoscopique, l'AE non résectoscopique et l’AE non spécifiée.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance de certaines données probantes est modéré, mais pour la plupart est faible voir très faible. Les raisons principales sont les suivantes : les études n'étaient souvent pas réalisées en aveugle, ce qui signifie que les participants savaient quel traitement ils recevaient, ce qui aurait pu modifier leur perception ; les données probantes directes et indirectes n'étaient pas suffisamment similaires pour être comparées dans le réseau ; et l'éventail des résultats était trop large.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
La dernière recherche de revues a eu lieu en juillet 2021.
Les données probantes suggèrent que le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) est le meilleur traitement de première intention pour réduire les saignements menstruels, tandis que les anti-fibrinolytiques sont probablement le meilleur traitement de deuxième intention et les progestatifs à cycle long le troisième. Nous ne pouvons conclure quant à l'effet des traitements de première intention sur la perception de l'amélioration et la satisfaction car les données probantes étaient d’un niveau de confiance très faible. Concernant les traitements de deuxième intention, les données probantes suggèrent que l'hystérectomie est le meilleur traitement pour réduire les saignements, suivi de l'ablation de l’endomètre (AE) résectoscopique et de l'AE non résectoscopique. Nous sommes incertains de l'effet sur l'aménorrhée car les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible. L'hystérectomie mini-invasive augmenterait fortement la satisfaction, et l'AE non résectoscopique augmenterait également la satisfaction, mais nous sommes incertains de l'effet réel des autres interventions de deuxième intention car les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible.
Les saignements menstruels abondants sont des pertes de sang menstruelles excessives qui nuisent à la qualité de vie des femmes, indépendamment de la quantité de saignement. Il s'agit d'une affection très courante chez les femmes en âge de procréer, qui touche 2 à 5 femmes sur 10. Divers traitements médicaux (hormonaux ou non hormonaux) ou chirurgicaux sont actuellement disponibles pour les saignements menstruels abondants, avec une efficacité, une acceptabilité, des coûts et des effets secondaires différents. Le meilleur traitement dépendra de l'âge de la femme, de son désir de grossesse, de la présence d'autres symptômes, ainsi que de ses opinions et préférences personnelles.
Identifier, évaluer systématiquement et résumer toutes les données probantes des études incluses dans les revues Cochrane sur le traitement des saignements menstruels abondants, en utilisant des revues avec des participants et des critères de jugement comparables ; ainsi que classer les traitements de première et de deuxième intention pour les saignements menstruels abondants.
Nous avons recherché les revues Cochrane publiées sur les interventions de saignements menstruels abondants dans la base de données Cochrane des revues systématiques. Les critères de jugement principaux étaient les saignements menstruels et la satisfaction. Les critères de jugement secondaires comprenaient la qualité de vie, les événements indésirables et la nécessité d'un traitement supplémentaire. Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les revues systématiques, extrait les données et évalué leur qualité, en résolvant les désaccords par la discussion. Nous avons évalué la qualité des revues en utilisant l'outil d’évaluation de la qualité méthodologique des revues systématiques (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews, AMSTAR 2) et évalué le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement en utilisant les méthodes GRADE. Nous avons regroupé les interventions en traitements de première et de deuxième intention en fonction des caractéristiques des participantes (désir de grossesse future, échec du traitement précédent, aptitude à la chirurgie). Les traitements de première intention comprenaient des interventions médicales et ceux de deuxième intention comprenaient le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) ainsi que les traitements chirurgicaux ; le DIU-LNG était donc inclus dans les deux groupes. Nous avons développé des réseaux différents pour les traitements de première et de deuxième intention. Nous avons effectué des méta-analyses en réseau pour tous les critères de jugement, à l'exception de la qualité de vie pour laquelle nous avons effectué des méta-analyses par paires. Nous avons rapporté le classement moyen, les estimations du réseau pour la différence de moyennes (DM) ou le rapport des cotes (RC), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et le niveau de confiance des données probantes (modéré, faible ou très faible).
Nous avons également analysé séparément du réseau principal, différentes techniques d'ablation et de résection de l'endomètre : la résection transcervicale de l'endomètre (RTCE) avec ou sans bille roulante, d’autres ablations de l’endomètre (AE) résectoscopiques, l’AE non résectoscopique par micro-ondes, la AE non résectoscopique hydrothermique, la AE non résectoscopique bipolaire, la AE non résectoscopique par ballonnet et d’autres AE non résectoscopiques.
Nous avons inclus neuf revues systématiques publiées dans la Bibliothèque Cochrane jusqu'en juillet 2021. Nous avons mis à jour les revues ayant plus de deux ans. En juillet 2020, nous avons commencé la synthèse sans aucune nouvelle revue sur le sujet. Les interventions médicales incluses étaient les suivantes : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antifibrinolytiques (acide tranexamique), les contraceptifs oraux combinés (COC), l’anneau vaginal combiné, les progestatifs oraux à cycle long et lutéal, le DIU-LNG, l’éthamsylate et le danazol (inclus pour apporter des données probantes indirectes) qui ont été comparées à un placebo. Les interventions chirurgicales étaient les suivantes : l’hystérectomie ouverte (abdominale), mini-invasive (vaginale ou laparoscopique) et non spécifiée (ou choix de la voie d'abord par le chirurgien), l'AE résectoscopique, l'AE non résectoscopique, l’AE non spécifiée et le DIU-LNG. Nous avons regroupé les interventions de la façon suivante.
Traitements de première intention
Les données probantes issues de 26 études menées auprès de 1770 participantes indiquent que le DIU-LNG réduirait fortement les saignements menstruels (classement moyen 2,4, DM -105,71 mL/cycle, IC à 95 % entre -201,10 et -10,33 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; les antifibrinolytiques réduisent probablement les saignements menstruels (classement moyen 3,7, DM -80,32 mL/cycle, IC à 95 % entre -127,67 et -32,98 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; les progestatifs à cycle long réduisent les saignements menstruels (classement moyen 4,1, DM -76,93 mL/cycle, IC à 95 % entre -153,82 et -0,05 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et les AINS réduisent légèrement les saignements menstruels (classement moyen 6,4, DM -40,67 mL/cycle, IC à 95 % entre -84,61 et 3,27 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; classement moyen du comparateur de référence 8,9). Nous sommes incertains de l'effet réel des interventions restantes et de l'analyse de sensibilité pour la réduction des saignements menstruels, car les données probantes étaient d’un très faible niveau de confiance.
L'effet réel des interventions est incertain (données probantes d’un niveau de confiance très faible) concernant la perception de l'amélioration et de la satisfaction.
Traitements de deuxième intention
La réduction des saignements est liée au type d'hystérectomie (totale ou supracervicale/sous-totale), et non à la voie d'abord, nous avons donc combiné toutes les voies d'hystérectomie pour les critères de jugement relatifs aux saignements. Nous avons évalué la réduction des saignements menstruels sans imputation des données (11 essais, 1790 participants) et avec imputation des données (15 essais, 2241 participants). Les données probantes sans données imputées suggèrent que l'hystérectomie (classement moyen 1,2, RC 25,71, IC à 95 % entre 1,50 et 439,96 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et l'AE résectoscopique (classement moyen 2,8, RC 2,70, IC à 95 % entre 1,29 et 5,66 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) entraînent une réduction importante des saignements menstruels, et que l'AE non résectoscopique entraîne probablement une réduction importante des saignements menstruels (classement moyen 2,0, RC 3,32, IC à 95 % entre 1,53 et 7,23 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les données imputées suggèrent que l'hystérectomie réduirait fortement les saignements menstruels (classement moyen 1,0, RC 14,31, IC à 95 % entre 2,99 et 68,56 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et que l'AE non résectoscopique entraîne probablement une réduction importante des saignements menstruels (classement moyen 2,2, RC 2,87, IC à 95 % entre 1,29 et 6,05 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'effet réel de l'AE résectoscopique est incertain (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous sommes incertains de l'effet sur l'aménorrhée (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les données probantes issues de 27 essais avec 4284 participants suggèrent que l'hystérectomie mini-invasive entraîne une forte augmentation de la satisfaction (classement moyen 1,3, RC 7,96, IC à 95 % entre 3,33 et 19,03 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et que l'AE non résectoscopique augmente également la satisfaction (classement moyen 3,6, RC 1,59, IC à 95% entre 1,09 et 2,33 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), mais nous sommes incertains de l'effet réel des autres interventions (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Post-édition effectuée par Astrid Zessler Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr