Quel est le but de la revue ?
Le but de cette revue Cochrane était de déterminer la précision de la microscopie confocale à réflectance (MCR), en elle-même ou comparée à l’inspection d’une lésion cutanée seulement à l’œil nu ou à l’aide d’un microscope portatif (dermoscopie) pour le diagnostic de deux formes courantes de cancer cutané à kératinocytes, l’épithélioma basocellulaire et l’épithélioma spinocellulaire, chez l’adulte. Les auteurs de la revue Cochrane ont inclus 10 études pour répondre à cette question.
Pourquoi est-il important d’améliorer le diagnostic d’épithélioma basocellulaire ou spinocellulaire ?
Il existe différents types de cancer de la peau. L’épithélioma basocellulaire et l’épithélioma spinocellulaire cutané sont généralement des cancers cutanés localisés. Il est important de poser le bon diagnostic car le fait de confondre un cancer de la peau avec un autre peut entraîner un choix erroné de traitement ou retarder la mise en place d’un traitement efficace. Un épithélioma basocellulaire non reconnu (« faux négatif ») peut grossir et entraîner un défigurement. Un épithélioma spinocellulaire non reconnu a des conséquences plus graves car il peut se propager à d’autres parties du corps. À l’inverse, diagnostiquer un cancer de la peau qui n’existe pas en réalité (« faux positif ») peut entraîner une biopsie ou un traitement inutile et causer des désagréments et des inquiétudes aux patients
Quel est le sujet de la revue ?
Les spécialistes du cancer de la peau utilisent des techniques de microscopie pour obtenir une vue des lésions cutanées suspectes plus détaillée et agrandie qu’à l’œil nu. Actuellement, les médecins utilisent la dermoscopie pour examiner les lésions cutanées suspectes. La microscopie confocale par réflectance (MCR) est une nouvelle technique de microscopie qui augmente le grossissement. L’appareil, portatif ou statique, utilise la lumière infrarouge pour visualiser des couches de la peau plus profondes qu’avec la dermoscopie. Ces deux techniques sont indolores, mais la MCR est plus coûteuse, prend plus de temps et nécessite une formation spécialisée supplémentaire. La dermoscopie peut être utilisée par les omnipraticiens, alors que la MCR est souvent utilisé seulement à l’hôpital, pour des personnes adressées aux spécialistes pour une lésion cutanée soupçonnée d’être un cancer de la peau. Nous avons voulu voir s’il valait mieux utiliser la MCR plutôt que l’inspection d’une lésion cutanée à l’œil nu ou par dermoscopie, ou en complément de cet examen, pour diagnostiquer un épithélioma basocellulaire ou un épithélioma spinocellulaire. L’exactitude du test a été vérifiée lorsqu’il a été utilisé sur des personnes présentant une lésion cutanée suspecte, ainsi que sur des personnes présentant des lésions cutanées difficiles à diagnostiquer.
Quels sont les principaux résultats de la revue ?
Nous avons trouvé 10 études comportant des informations sur 11 groupes de personnes qui présentaient des lésions cutanées soupçonnées d’être des cancers de la peau. Les principaux résultats sont basés sur sept des onze ensembles de données : quatre pour toutes lésions suspectes et trois pour des lésions cutanées particulièrement difficiles à diagnostiquer.
Pour la comparaison entre la MCR et la dermoscopie, nous avons trouvé quatre ensembles de données concernant 912 lésions cutanées suspectes. Les résultats suggèrent que dans un groupe de 1000 personnes présentant une lésion suspecte, dont 125 (12,5%) ont effectivement un épithélioma basocellulaire :
- on estime que 139 personnes auront un résultat de MCR indiquant la présence d’un épithélioma basocellulaire ;
- parmi celles-ci, 44 (32 %) n’auront pas d’épithélioma (faux positif) et une d’entre elle sera porteuse d’un mélanome pris par erreur pour un épithélioma basocellulaire ;
- sur les 861 personnes dont le résultat de MCR indique l’absence d’épithélioma basocellulaire, 30 (3 %) auront en réalité un épithélioma basocellulaire.
La revue comprenait également trois ensembles de données concernant 668 lésions cutanées particulièrement difficiles à diagnostiquer, dont un comparant la MCR à la dermoscopie. Les résultats suggèrent que si la MCR devait être utilisée par des dermatologues sur un groupe de 1000 personnes, dont 150 (15 %) ont effectivement un épithélioma basocellulaire :
- on estime que 269 personnes auront un résultat de MCR indiquant la présence d’un épithélioma basocellulaire ;
- parmi ces personnes, 128 (48 %) n’auront pas d’épithélioma basocellulaire (faux positif), dont 19 porteuses d’un mélanome confondu avec un épithélioma basocellulaire ;
- sur les 732 personnes dont le résultat de MCR indique l’absence d’épithélioma basocellulaire, 9 (1 %) auront en réalité un épithélioma basocellulaire.
Il n’y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer l’exactitude de la MCR pour la détection d’un épithélioma spinocellulaire cutané dans l’un ou l’autre groupe de population.
Dans quelle mesure les résultats de cette revue sont-ils fiables ?
Il y a eu beaucoup de variations dans les résultats des études de cette revue. La piètre qualité des rapports sur la conduite des études a rendu difficile l’évaluation de leur fiabilité. Il n’était pas clair que les études soient représentatives des populations admissibles à un examen par MCR, et l’interprétation du test était souvent effectuée sur la base d’images, hors de la présence du patient et sans communiquer à l’interprète les informations cliniques dont il disposerait normalement dans la pratique. Une seule étude a comparé l’exactitude de la dermoscopie et de la MCR. La plupart des études ont été menées par des équipes de recherche spécialisées, très bien formées et expérimentées dans l’utilisation de la MCR, de sorte que les résultats de cette technique sont peut-être meilleurs qu’ils ne le seraient dans la pratique quotidienne. La plupart des études ont fait état d’un diagnostic fondé sur les points de vue subjectifs des observateurs, ce qui pourrait ne pas être le cas pour les personnes qui utilisent cette technique dans la pratique quotidienne. Dans neuf études, le diagnostic de cancer de la peau a été posé par biopsie cutanée ou par suivi de ces personnes dans le temps pour s’assurer qu’elles ne développaient pas un cancer de la peau*. Il s’agit probablement là d’une méthode fiable pour décider si les patients avaient réellement un cancer de la peau. Dans une étude, l’absence de cancer de la peau a été constatée par des experts qui ont examiné la peau à l’œil nu, méthode qui pourrait être moins fiable pour décider s’il y avait effectivement un cancer de la peau.
À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?
Cinq études ont été réalisées en Europe (61 %), le reste en Asie, en Océanie, en Amérique du Nord ou sur plusieurs continents. L'âge moyen des participants variait de 41 à 65 ans. Le pourcentage de personnes atteintes d’épithélioma basocellulaire dans ces études variait de 6 % à 83 % (moyenne de 12 % pour toutes les lésions suspectes et de 15 % pour les lésions cutanées difficiles à diagnostiquer). Pour les études de la MCR utilisée pour identifier les épithéliomas spinocellulaires cutanés, le pourcentage de personnes porteuses d’un épithélioma se situait entre 4 % et 13 %. Dans de nombreuses études, les examens effectués sur les participants avant la MCR n’étaient pas clairement indiqués.
Quelles sont les implications de cette revue ?
Il n’y avait pas suffisamment de données probantes en faveur de l’utilisation de la MCR pour le diagnostic des épithéliomas basocellulaires ou spinocellulaires en dehors des études de recherche. Il y a beaucoup de variations et d’incertitudes dans les résultats et dans la façon dont les études ont été menées, ce qui réduit la fiabilité des résultats. L’utilisation de la MCR pourrait éviter de recourir à une biopsie diagnostique chez les personnes qui consultent un médecin pour une lésion cutanée fortement soupçonnée d’être un épithélioma basocellulaire, mais d’autres recherches sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. Ces recherches devront comparer la MCR à la dermoscopie dans des groupes bien décrits de personnes présentant des lésions cutanées suspectes et devront dire si d’autres cancers de la peau seraient manqués ou classés à tort comme des épithéliomas basocellulaires.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Les auteurs de la revue ont recherché et utilisé des études publiées jusqu’à août 2016.
*Dans ces études, la biopsie ou le suivi clinique étaient les normes de référence (moyens d'établir le diagnostic final).
Il n’y a pas suffisamment de données probantes sur l’utilisation de la MCR pour le diagnostic des épithéliomas basocellulaires ou spinocellulaires dans l’un ou l’autre groupe de population. L’un des rôles possibles de la MCR dans la pratique clinique est d’éviter les biopsies à visée diagnostique de lésions dont l’examen clinique suggère fortement un épithélioma basocellulaire. Le potentiel et les conséquences d’un classement erroné d’autres cancers de la peau, tels que des mélanomes, comme des épithéliomas basocellulaires justifient des recherches plus approfondies. Il est important de noter qu’il n’existe pas de données comparant la MCR à la pratique clinique standard (avec ou sans dermoscopie).
La détection précoce et précise de tous les types de cancer de la peau est importante pour guider la prise en charge appropriée et améliorer la morbidité et la survie. L’épithélioma basocellulaire est généralement un cancer de la peau localisé, mais il peut infiltrer et endommager les tissus environnants, tandis que l’épithélioma spinocellulaire et le mélanome sont des cancers de la peau à risque plus élevé, qui peuvent métastaser et entraîner la mort du patient. Utilisée lorsqu’une tumeur maligne est suspectée à l’examen clinique, dermoscopique ou les deux, la microscopie confocale par réflectance (MCR) peut aider à identifier les cancers éligibles à un traitement non chirurgical sans biopsie diagnostique, en particulier lorsqu’on soupçonne un épithélioma basocellulaire. Tout avantage potentiel doit être mis en balance avec le risque d’erreurs de diagnostic.
Déterminer l’exactitude diagnostique de la MCR pour la détection de l’épithélioma basocellulaire, de l’épithélioma spinocellulaire ou de tout cancer de la peau chez des adultes présentant une lésion suspecte et des lésions difficiles à diagnostiquer (équivoques), et comparer son exactitude à celle de la pratique courante (inspection visuelle ou dermoscopie, ou les deux).
Nous avons effectué une recherche exhaustive dans les bases de données suivantes, de leur création à août 2016 : registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, Embase, CINAHL, CPCI, Zetoc, Science Citation Index, National Institutes of Health Ongoing Trials Register, la Clinical Research Network Portfolio Database du NIHR, ainsi que le Système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS. Nous avons étudié des listes de références et des articles de revues systématiques publiés.
Études de toute conception évaluant l’exactitude de la MCR en elle-même ou en comparaison avec l’inspection visuelle, la dermoscopie, ou les deux, chez des adultes présentant des lésions cutanées potentiellement cancéreuses, en comparaison avec une norme de référence de confirmation histologique ou de suivi clinique, ou les deux.
Deux auteurs ont extrait indépendamment toutes les données à l’aide d’un formulaire normalisé d’extraction de données et d’évaluation de la qualité (basé sur QUADAS-2). Nous avons contacté les auteurs des études incluses pour lesquelles il manquait des informations sur la pathologie visée ou les seuils diagnostiques. Nous avons estimé la sensibilité et la spécificité sommaires à l’aide du modèle hiérarchique bivarié. Pour calculer le nombre probable de vrais positifs, de faux positifs, de faux négatifs et de faux négatifs dans les tableaux de résumé des résultats, nous avons appliqué des estimations sommaires de sensibilité et de spécificité aux quartiles inférieur, médian et supérieur de la prévalence observée dans les groupes à l’étude. Nous avons également étudié l’influence de l’expérience des observateurs.
La revue comprenait 10 études portant sur 11 cohortes. Les 11 cohortes ont toutes rapporté des données pour la détection du l’épithélioma basocellulaire, dont 2037 lésions (464 épithéliomas basocellulaires) et 4 autres des données pour la détection de l’épithélioma spinocellulaire, dont 834 lésions (71 épithéliomas spinocellulaires). Une seule étude a également rapporté des données pour la détection des épithéliomas basocellulaires ou spinocellulaires à l’aide de la dermoscopie, ce qui limite les comparaisons entre la MCR et la dermoscopie. Les études présentaient un risque élevé ou incertain de biais dans presque tous les domaines de qualité méthodologique et suscitaient des réserves importantes ou incertaines quant à l’applicabilité des données probantes. Un recrutement sélectif des participants, une mise en insu imprécise du test de référence et des exclusions dues à la qualité des images ou à des difficultés techniques ont été observés. Il n’était pas clair que les études soient représentatives des populations admissibles à un examen par MCR, et l’interprétation du test était souvent effectuée sur la base d’images, hors de la présence du patient et sans communiquer à l’interprète les informations cliniques dont il disposerait normalement dans la pratique.
La méta-analyse a révélé que la MCR était plus sensible mais moins spécifique pour la détection des épithéliomas basocellulaires dans les études portant sur des participants présentant des lésions équivoques (sensibilité de 94 %, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 79 % à 98 % ; spécificité de 85 %, IC à 95 % de 72 % à 92 % ; 3 études) que dans celles portant sur des lésions suspectes (sensibilité de 76 %, IC à 95 % de 45 % à 92 % ; spécificité de 95 %, IC à 95 % de 66 % à 99 % ; 4 études), quoique les intervalles de confiance soient larges. Avec une prévalence médiane de la maladie de 12,5 % observée dans les études incluant toutes les lésions suspectes, l’application de ces résultats à une population hypothétique de 1000 lésions entraîne l’omission de 30 épithéliomas basocellulaires et 44 faux positifs (lésions diagnostiquées incorrectement comme des épithéliomas basocellulaires). Avec une prévalence médiane de la maladie de 15 % observée dans les études sur les lésions équivoques, neuf cas d’épithélioma basocellulaire ne seraient pas détectés et 128 résultats seraient des faux positifs dans une population de 1000 lésions. Dans les deux séries d’études, jusqu’à 15 % de faux positifs se sont avérés des mélanomes confondus avec des épithéliomas basocellulaires. Il semble que la sensibilité soit meilleure dans les études menées par des observateurs plus expérimentés. La sensibilité et la spécificité sommaires n’ont pas pu être estimées pour la détection des épithéliomas spinocellulaires cutanés en raison de la rareté des données.
Post-édition effectuée par Suzanne ASSÉNAT. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr