Problématique de la revue
Lors de l'ablation de la vessie pour cause de cancer de la vessie, comparer le curage ganglionnaire lymphatique d'une région anatomique «étendue» à celui d'une plus petite région «standard»
Contexte
Les personnes atteintes d'un cancer avancé de la vessie qui s'est propagé dans les couches musculaires profondes (mais pas à l'extérieur de la vessie) subissent souvent une opération pour enlever la vessie entière. Dans le cadre de cette opération, les chirurgiens enlèvent les ganglions lymphatiques dans cette partie du corps, qui occupe une place importante dans le système immunitaire. Traditionnellement, seuls les ganglions lymphatiques proches de la vessie et ses principaux vaisseaux sanguins étaient enlevés. C'est ce qu'on appelle un curage ganglionnaire lymphatique standard, qui enlève les ganglions lymphatiques dans la zone des principaux vaisseaux sanguins du bassin jusqu’à leur division pour les jambes. Certaines personnes pensent qu'il est préférable d'enlever les ganglions lymphatiques encore plus éloignés de la vessie pour se débarrasser du cancer. C'est ce qu'on appelle un curage ganglionnaire lymphatique étendu. Il enlève les ganglions lymphatiques aussi haut que les vaisseaux sanguins qui alimentent la partie inférieure de l'intestin. Nous ne savons pas si cela aide effectivement les gens à vivre plus longtemps et à diminuer la mortalité d'un cancer de la vessie ni l’influence sur les effets indésirables.
Caractéristiques des études
Nous n'avons inclus que les études dans lesquelles le hasard déterminait le type de curage ganglionnaire lymphatique subi par le patient (standard ou étendu), et publiées dans la littérature jusqu'au 29 avril 2019.
Résultats principaux
Nous n'avons trouvé qu'une seule étude de ce genre qui répondait à notre question de revue. Cette étude a été réalisée dans 16 grands hôpitaux en Allemagne et a inclus 401 hommes et femmes atteints d'un cancer de la vessie.
Nous avons constaté qu'un curage ganglionnaire lymphatique étendu peut diminuer la mortalité toutes causes confondues ou de mourir d'un cancer de la vessie avec le temps, bien que notre confiance dans ce résultat soit limitée.
Nous ne savons pas si un curage ganglionnaire lymphatique étendu entraîne des effets indésirables plus graves qu'un curage ganglionnaire lymphatique standard.
Nous ne savons pas non plus avec certitude si un curage ganglionnaire lymphatique étendu rend le cancer moins susceptible de réapparaître avec le temps ou s’il entraîne un risque semblable d'effets indésirables de gravité modérée par rapport au curage ganglionnaire lymphatique standard.
Valeur probante des données
La certitude des données probantes à l'appui de ces constatations était faible ou très faible, ce qui signifie que les résultats réels peuvent être très différents de ce que la revue a révélé.
Les résultats d'un seul essai clinique indiquent qu'un CGLP étendu chez des patients subissant une cystectomie radicale pour un carcinome urothélial envahissant le muscle de la vessie peut réduire le nombre de décès, quelle qu'en soit la cause, et le nombre de décès dus au cancer de la vessie; cependant, les résultats n’excluent pas l’absence d’effet. Nous ne savons pas si le risque de complications graves jusqu'à 30 jours peut être augmenté. Nous ne savons pas non plus si le risque de récidive ou si le risque de complications mineures jusqu'à 30 jours change. Nous n'avons pu effectuer aucune des analyses en sous-groupes préplanifiées, en particulier les analyses fondées sur des modèles de curage ganglionnaire lymphatique étendu, le stade clinique de la tumeur et le recours à la chimiothérapie néoadjuvante qui peut être un modificateur d'effet important. Des données additionnelles importantes sont attendues d'un essai plus vaste et en cours qui portera également sur le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante. L'inclusion de cet essai dans la méta-analyse pourrait aider à résoudre le problème de l'imprécision, qui était une raison courante de baisse du niveau de certitude des données probantes.
Dans le traitement du carcinome urothélial de la vessie, nous sommes actuellement incertains des avantages et des inconvénients du curage ganglionnaire lymphatique pelvien (CGLP) standard comparativement au CGLP étendu.
Évaluer les effets du CGLP étendu par rapport au CGLP standard chez les patients subissant une cystectomie pour traiter le carcinome urothélial de la vessie envahissant le muscle (cT2 et cT3) et réfractaire au traitement, non envahissant le muscle (cT1 avec ou sans carcinome in situ).
Nous avons effectué une recherche documentaire exhaustive à l'aide de multiples bases de données (PubMed, Embase, Cochrane Controlled Trials, Web of Science et LILACS), de registres d'essais et de comptes rendus de conférences publiés jusqu'au 29 avril 2019, sans restriction quant à la langue ou au statut des publications.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés dans lesquels les participants ont subi une cystectomie radicale (CR) pour un carcinome urothélial: envahissant le muscle ou non envahissant le muscle réfractaire au traitement. Le curage ganglionnaire avait une étendue supérieure atteignant la veine mésentérique inférieure, ou bien une étendue supérieure atteignant la bifurcation de l'artère iliaque en ses branches interne et externe.
Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les études incluses et en ont extrait des données pour les principaux critères de jugement : le temps avant le décès toutes causes confondues, le temps avant le décès par cancer de la vessie et la classification Clavien-Dindo des complications chirurgicales de grade III-V, et les résultats des critères de jugement secondaires: temps avant récidive, complications Clavien-Dindo I-II et qualité de vie spécifique de la maladie.
Nous avons effectué des analyses statistiques à l'aide d'un modèle à effets aléatoires et évalué la certitude des données probantes selon l'approche GRADE.
La recherche a permis d'identifier un essai multicentrique basé en Allemagne qui a recruté 401 participants atteints d'un carcinome urothélial de grade T1 3 ou d'un carcinome envahissant le muscle, d’après l’anatomopathologie. L'âge médian était de 67 ans (intervalle : 59 à 74) et la majorité des participants étaient des hommes (78,3 %). Aucun participant n'a reçu de chimiothérapie néoadjuvante ; un petit sous-groupe a reçu une chimiothérapie adjuvante (14,5 %).
Principaux résultats
Nos résultats indiquent qu'un CGLP étendu peut réduire le risque de décès toute cause confondue, comparativement à un CGLP standard, mais l'intervalle de confiance inclut la possibilité d'un effet nul (hazard ratio [HR] : 0.78, intervalle de confiance à 95 %[IC] : 0.57 à 1,07, 401 participants, preuve de faible certitude). Après cinq ans de suivi, cela pourrait éviter 83 décès (IC à 95 %) : 174 décès évités à 24 supplémentaires) pour 1 000 participants traités : 420 décès évités pour le CGLP étendu contre 503 décès évités pour 1000 participants traités pour le CGLP standard. Nous avons déclassé la certitude des preuves de deux niveaux en raison des limites et de l'imprécision de l'étude.
Nos résultats indiquent qu'un CGLP étendu peut réduire le risque de décès par cancer de la vessie au fil du temps comparativement au CGLP standard, mais, encore une fois, l'intervalle de confiance inclut la possibilité d'un effet nul (HR : 0.70, 95% CI : 0.45 à 1,07, participants = 401, preuve de faible certitude). Après cinq ans de suivi, cela correspond à 91 décès évités pour 1 000 participants traités (IC à 95 %) : 176 décès par cancer de la vessie de évités à 19 supplémentaires) : 264 décès évités pour le CGLP étendu contre 355 décès évités pour 1000 patients traités pour le CGLP standard. Nous avons déclassé la certitude des preuves de deux niveaux en raison des limites et de l'imprécision de l'étude.
Sur la base d'un suivi allant jusqu'à 30 jours, nous ne savons pas avec certitude si un CGLP étendu entraîne plus de complications de grade III-V que le CGLP standard, en raison des limites et de l'imprécision de l'étude (rapport de risque [RR] : 1.13, IC À 95 % : 0.84 à 1,52, participants = 401, preuve de certitude faible).
Critères de jugement secondaires
Nous ne savons pas avec certitude si le CGLP étendu réduit le risque de récidive dans le temps comparativement au CGLP standard, en raison des limites et de l'imprécision de l'étude (HR : 0.84, IC À 95 % : 0.58 à 1,22, participants = 401, preuve de très faible certitude).
Sur la base d'un suivi allant jusqu'à 30 jours, nous ne savons pas avec certitude si un CGLP étendu entraîne des complications de grade I-II similaires à celles d'un CGLP standard en raison des limites et de l'imprécision des études (RR : 0.94, IC À 95 % : 0.74 à 1,19, participants = 401, preuve de très faible certitude).
Nous n'avons trouvé aucun essai clinique portant sur la qualité de vie propre à la maladie.
Post-édition effectuée par Sofyan Jankowksi et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr