Problématique de la revue
Les auteurs de Cochrane ont examiné l'efficacité et la sécurité du morcellement manuel dans un sac par rapport au morcellement électrique non protégé pendant la myomectomie laparoscopique. Le principal critère de jugement de la revue était un ensemble de complications peropératoires (pendant l'opération).
Contexte
La myomectomie est une procédure chirurgicale visant à retirer les fibromes utérins - également appelés léiomyomes. Ces excroissances communes, non cancéreuses, se développent généralement dans l'utérus pendant les années de procréation, mais elles peuvent se produire à tout âge. Lors de la myomectomie laparoscopique, qui est une procédure peu invasive, le chirurgien accède aux fibromes et les retire par plusieurs petites incisions abdominales.
La myomectomie par laparoscopie est la référence pour les femmes atteintes de léiomyomes utérins, mais il est difficile d'enlever les gros fibromes par les petites incisions et les tubes (laparoscopes). Pour surmonter ce défi, les chirurgiens ont mis au point une technique permettant de briser les gros fibromes en plus petits morceaux (morcellement).
Cependant, le morcellement électrique (utilisation d'un instrument ressemblant à une perceuse pour découper les fibromes) à l'intérieur de l'abdomen pourrait entraîner la dispersion des tissus. Ces tissus pourraient être bénins (tels que les fibromes ou l'endométriose), mais il pourrait également s'agir de tissus provenant d'un cancer non diagnostiqué. Une stratégie pour optimiser la sécurité des femmes consiste à découper les plus gros fibromes avec un scalpel ou des ciseaux, à l'intérieur d'un sac.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus deux essais contrôlés randomisés, qui ont recruté 176 femmes préménopausées subissant une myomectomie laparoscopique ; elles ont été randomisées pour recevoir soit un morcellement manuel dans un sac (87 femmes), soit un morcellement électrique non protégé (89 femmes). La littérature médicale a été consultée jusqu'au 1 juillet 2019.
Principaux résultats
Aucune des deux études n'a pas rapporté de complications pendant ou après l'opération, y compris aucun diagnostic de léiomyosarcome, pour les femmes de l'un ou l'autre groupe.
Nous ne savons pas très bien si le morcellement en sac réduit la durée totale de l'opération ou si elle en améliore la facilité. Les données probantes suggèrent que le temps d’opération de morcellement était légèrement plus long lorsque le chirurgien utilisait le morcellement en sac. Cependant, la qualité des données probantes est très faible et nous ne pouvons être certains de ces résultats.
Niveau de confiance des données probantes
Les données probantes étaient de très faible qualité. Les principales limites sont le caractère indirect (les deux essais ont eu lieu dans des pays et des milieux à revenus élevés, nos conclusions se limitent donc à ce type de milieu) et l'imprécision (les deux essais ont eu des échantillons de petite taille et des intervalles de confiance larges) des essais.
Il existe peu de données sur l'efficacité et la sécurité du morcellement dans un sac au moment de la myomectomie laparoscopique par rapport au morcellement électrique non protégé. Nous n'avons pas été en mesure de déterminer les effets du morcellement en sac sur les complications peropératoires car aucun événement n'a été signalé dans l'un ou l'autre groupe. Nous ne savons pas si le morcellement en sac améliore le temps opératoire total ou la facilité de morcellement par rapport au contrôle. En ce qui concerne le temps de l’opération de morcellement, la qualité des données probantes était également très faible et nous ne pouvons pas être certains de l'effet du morcellement en sac par rapport au morcellement non protégé. Aucun cas de diagnostic postopératoire de léiomyosarcome n'est apparu dans les deux groupes. Nous n'avons trouvé que deux essais comparant le morcellement manuel extracorporel en sac au morcellement électrique intracorporel non protégé au moment de la myomectomie laparoscopique. Les deux essais avaient comme critère de jugement principal la durée de l’opération de morcellement et manquaient de puissance statistique pour des critères de jugement peu courants tels que les complications peropératoires et le diagnostic postopératoire de léiomyosarcome.
Des essais cliniques de grande envergure, bien planifiés et bien exécutés sont nécessaires.
Les léiomyomes utérins, également appelés myomes ou fibromes, sont des tumeurs bénignes provenant des cellules musculaires lisses du myomètre. Il s'agit de la tumeur pelvienne la plus courante chez la femme. Le taux estimé de léiomyosarcomes, découverts lors de la chirurgie pour des léiomyomes présumés bénins, est d'environ 0,51 pour 1000 interventions, soit environ 1 pour 2000.
Les options de traitement des léiomyomes utérins symptomatiques comprennent des interventions médicales, chirurgicales et guidées radiologiquement. La myomectomie laparoscopique est l'approche chirurgicale de référence pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants ou conserver leur utérus. Une des limites de la laparoscopie est l'impossibilité de prélever de grands échantillons de la cavité abdominale par le laparoscope. Pour surmonter ce défi, l'approche du morcellement a été développée, au cours duquel les plus gros spécimens sont brisés en plus petits morceaux afin de les retirer de la cavité abdominale via le site d’incision. Cependant, le morcellement électrique intracorporel pourrait entraîner la dispersion de tissus bénins, ayant pour risque la propagation de léiomyomes ou d'endométriose. Dans les cas de malignité insoupçonnée, le morcellement électrique peut provoquer une dissémination involontaire de cellules malignes, et conduire à un pronostic plus défavorable en répandant le cancer occulte.
Une stratégie pour optimiser la sécurité des femmes consiste à morceler les spécimens à l'intérieur d'un sac. Le morcellement en sac pourrait éviter la dissémination de fragments de tissus.
Évaluer l'efficacité et la sécurité du morcellement manuel extracorporel protégé en sac lors de la myomectomie laparoscopique par rapport au morcellement électrique intra-abdominale non protégé.
Le 1er juillet 2019, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais contrôlés du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, dans les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, PubMed, Google Scholar et dans deux registres d'essais.
Nous avons examiné les références bibliographiques de tous les articles en texte intégral récupérés et avons contacté des experts dans le domaine pour des essais supplémentaires et en cours.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés comparant le morcellement manuel extracorporel en sac et le morcellement électrique intracorporel non protégé pendant la myomectomie laparoscopique chez les femmes pré-ménopausées.
Nous avons suivi les méthodes standard de Cochrane.
Deux auteurs ont examiné indépendamment l'éligibilité des essais, ont extrait des données et ont évalué le risque de biais. L'exactitude des données a été vérifiée.
Les mesures récapitulatives ont été présentées sous forme de risque relatif (RR) ou de différences moyennes (DM) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.
Les critères de jugement étaient un ensemble de complications peropératoires et postopératoires, le temps d’opération, la facilité de morcellement, la durée de séjour à l'hôpital, la douleur postopératoire, la conversion en laparotomie et le diagnostic postopératoire de léiomyosarcome. Les résultats des cinq principaux critères de jugement sont présentés ci-dessous.
Nous avons inclus deux essais, enrôlant 176 femmes pré-ménopausées souffrant de fibromes, qui ont subi une myomectomie par laparoscopie.
Le groupe expérimental a bénéficié d'un morcellement manuel en sac, au cours duquel chaque myome énucléé a été placé dans un sac de récupération et morcelé manuellement à l'aide d'un scalpel ou de ciseaux. Dans le groupe témoin, le morcellement électrique intracorporel non protégé a été utilisée pour réduire la taille des myomes.
Aucune complication peropératoire, y compris le morcellement accidentel du foie, la conversion en laparotomie, la perturbation du sac endoscopique, la lésion intestinale, le saignement, la lésion accidentelle de viscère ou d'un vaisseau, n'a été signalée dans l'un ou l'autre des groupes au cours des deux essais.
Nous avons trouvé des données probantes de très faible qualité montrant de résultats non concluants pour le temps opératoire total (DM 9,93 minutes, IC à 95 % -1,35 à 21,20 ; 2 études, 176 participants ; I² = 35%), et la facilité de morcellement (DM -0,73 points, IC à 95 % -1,64 à 0,18 ; 1 étude, 104 participants). Le temps opératoire de morcellement était un peu plus long pour le groupe de morcellement manuel en sac, mais la qualité des données probantes était très faible (DM 2,59 minutes, IC à 95 % 0,45 à 4,72 ; 2 études, 176 participants ; I² = 0 %). Aucun diagnostic postopératoire de léiomyosarcome n'a été posé dans l'un ou l'autre des groupes lors des deux essais.
Nous sommes très incertains de ces résultats. Nous avons déclassé la qualité des données probantes en raison de leur caractère indirect et imprécis, à cause du nombre limité de sites dans les milieux et pays à revenus élevés, de la petite taille des échantillons, des larges intervalles de confiance et du peu d'événements.
Post-édition effectuée par Valentin Arrous et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr