Contexte
Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est un cancer à croissance rapide du système lymphatique, un élément important du système immunitaire. Il affecte les cellules sanguines qui produisent des anticorps pour combattre les infections.
Le LDGCB est potentiellement curable. La plupart des personnes atteintes de LDGCB répondent bien aux thérapies initiales telles que la chimiothérapie. Chez certaines personnes, la maladie devient réfractaire, c'est-à-dire qu'elle ne répond plus au traitement, ou bien elle fait une rechute, c'est-à-dire qu'elle revient après le traitement. En traitement de deuxième intention, les personnes atteintes de LDGCB peuvent recevoir une chimiothérapie associée à une greffe de cellules souches, mais toutes les personnes ne sont pas candidates à cette thérapie. Parmi ceux qui le sont, environ 50 % connaissent une rechute après le traitement. Les personnes qui rechutent ou sont réfractaires aux traitements avancés et celles qui ne sont pas candidates à une greffe de cellules souches ont un très mauvais pronostic : Seule la moitié d'entre eux survivent plus de six à douze mois.
Un traitement prometteur pour ces personnes est la thérapie par cellules CAR-T (chimeric antigen receptor), qui utilise les cellules immunitaires de l'organisme (cellules T) pour combattre le LDGCB. Les lymphocytes T sont prélevés dans le sang de la personne, équipés en laboratoire de récepteurs antigéniques chimériques (CAR-T, qui aident à reconnaître et à détruire les cellules cancéreuses, puis réinjectés dans le sang de la personne.
Quel était notre objectif ?
Nous avons voulu déterminer si les cellules CAR-T constituent un traitement efficace pour les personnes atteintes d'un LDGCB qui réapparaît après le traitement (rechute) ou ne répond plus au traitement (réfractaire). Nous voulions également explorer la fréquence des effets indésirables associés à la thérapie par cellules CAR-T.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché toutes les études cliniques disponibles sur le traitement par cellules CAR-T pour les personnes atteintes de LDGCB récidivant ou réfractaire afin de résumer les données probantes actuelles. Nous avons également évalué le risque de biais dans les études incluses et évalué notre niveau de confiance dans les données probantes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 13 études contenant des informations sur 679 participants (qui avaient reçu plusieurs lignes de traitement antérieures) qui ont reçu une thérapie par cellules CAR-T. Aucune des études ne comportait de groupe de contrôle. Cela signifie que les cellules CAR-T n'ont pas été comparées à un autre traitement. Nous avons décidé de ne pas faire de méta-analyse des résultats des études et avons rapporté tous les résultats de manière narrative. Nous avons également trouvé 38 études en cours.
Quels sont les principaux résultats ?
Huit études avec 567 participants ont évalué la survie globale. Après 12 mois, environ la moitié des participants étaient encore en vie dans quatre études. Dans une étude, environ la moitié des participants étaient encore en vie après 24 mois. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des cellules CAR-T sur la survie.
Deux études (294 participants au début de l'étude ; 59 participants à la fin de l'étude) ont rapporté que la qualité de vie s'était améliorée avec le temps. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des cellules CAR-T sur la qualité de vie.
Les décès liés au traitement n'ont pas été signalés.
Cinq études (550 participants) ont rapporté d'effets indésirables. Presque tous les participants (99 % à 100 %) ont subi une sorte d'événement indésirable (y compris des événements bénins). Entre 68 % et 98 % des participants ont présenté des effets indésirables graves. Les cellules CAR-T pourraient augmenter le risque d'événements indésirables, mais les données probantes concernant le risque exact sont très incertaines.
Dans trois études (253 participants), 56 % à 68 % des participants ont présenté des effets indésirables graves, tandis que dans une étude (28 participants), les participants n'ont présenté aucun effet indésirable grave. Les cellules CAR-T pourraient augmenter le risque d'événements indésirables graves, mais les données probantes concernant le risque exact sont très incertaines.
Onze études (675 participants) ont rapporté la fréquence du « syndrome de libération de cytokines » (SLC), une réaction excessive du système immunitaire que l'on observe généralement lors d'une thérapie par cellules CAR-T. Elle comprend de la fièvre et peut inclure des symptômes tels que des frissons, des douleurs musculaires ou des vertiges. Plusieurs échelles ont été utilisées dans les études pour décrire le SLC. Dans cinq études utilisant la même échelle, entre 42 % et 100 % des participants présentaient un SLC. Les cellules CAR-T pourraient augmenter le risque de SLC, mais les données probantes concernant le risque exact sont très incertaines.
Neuf études (575 participants) ont indiqué quand le LDGCB a rechuté (est revenu) ou progressé (s'est aggravé). Quatre études ont rapporté que, à 12 mois, le LDGCB n'avait pas progressé chez 44 % à 75 % des participants. Dans une étude, 64 % des participants n'ont pas rechuté après 12 et 18 mois. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des cellules CAR-T sur la rechute ou la progression du LDGCB.
Treize études (620 participants) ont rapporté combien de participants ont eu une réponse complète (tous les signes du cancer ont disparu). Dans trois études, entre 40 et 45 % des participants ont présenté une réponse complète à six mois. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des cellules CAR-T sur la réponse complète.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Les données probantes concernant les cellules CAR-T dans le traitement du LDGCB récidivant ou réfractaire sont très incertaines. Cela s'explique principalement par le fait qu'il n'existe aujourd'hui aucune comparaison directe entre les cellules CAR-T et les autres traitements. Les personnes qui reçoivent des cellules CAR-T peuvent présenter des effets indésirables graves qui nécessitent un traitement supplémentaire. Nous avons identifié de nombreuses études en cours et certaines d'entre elles comparent les cellules CAR-T aux soins standard. Nous continuerons à évaluer les données probantes de cette nouvelle thérapie.
Cette revue est-elle à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en septembre 2020.
Les données probantes disponibles sur les bénéfices et les risques de la thérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique chez les personnes atteintes de lymphome diffus à grandes cellules B récidivant ou réfractaire sont limitées, principalement en raison de l'absence d'essais cliniques comparatifs. Les résultats que nous présentons doivent être considérés à la lumière de cette limitation et les conclusions doivent être tirées très prudemment. En raison de l'incertitude des données probantes actuelles, d'un grand nombre d'investigations en cours et d'un risque de complications importantes et potentiellement mortelles nécessitant un traitement supplémentaire, il est essentiel de continuer à évaluer les données probantes de cette nouvelle thérapie.
Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est un cancer agressif du système lymphatique. Environ 30 à 40 % des personnes atteintes de LDGCB connaissent une rechute et 10 % sont réfractaires au traitement de première intention consistant généralement en une chimiothérapie R-CHOP. Parmi les personnes pouvant bénéficier d'un traitement de deuxième ligne, qui consiste généralement en une chimiothérapie de sauvetage suivie d'une autogreffe de cellules souches (ACS), environ 50 % connaissent une rechute. Avec une survie globale médiane de moins de six à douze mois, le pronostic des personnes qui rechutent ou sont réfractaires (r/r) aux lignes de traitement avancées ou de celles qui ne sont pas éligibles pour une ACS, est très mauvais. Avec l'introduction de la thérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (chimeric antigen receptor, CAR-T), une nouvelle option de traitement pour ces personnes est disponible.
Évaluer les bénéfices et les risques de la thérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T) chez les personnes atteintes d'un LDGCB récidivant ou réfractaire (r/r).
Un spécialiste de l'information expérimenté a effectué une recherche systématique d'articles pertinents dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE et Embase jusqu'au 11 septembre 2020. Nous avons également recherché les registres d'essais et les références bibliographiques des études identifiées jusqu'à cette date. Tous les résultats de recherche ont été examinés par deux auteurs indépendamment et un troisième auteur a été impliqué en cas de divergences.
Nous avons inclus des essais planifiés prospectivement évaluant la thérapie par cellules CAR-T pour les personnes atteintes de LDGCB r/r. Nous avions prévu d'inclure des essais contrôlés randomisés (ECR) et nous avons adapté avec souplesse les critères d'éligibilité aux plans d'étude les plus fiables disponibles. Nous avons exclu les études impliquant moins de 10 participants atteints de LDGCB r/r et les études dont la proportion de participants atteints de LDGCB r/r était inférieure à 70 %, sauf si les données étaient rapportées séparément pour ce sous-groupe.
Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Un troisième auteur a été impliqué en cas de désaccord. Comme notre recherche n'a pas donné lieu à des ECR, des études prospectives contrôlées non randomisées d'interventions ou des études prospectives d'observation avec un groupe de contrôle, nous n'avons pas procédé à une méta-analyse des données et avons rapporté tous les résultats de manière narrative. Nous avons adopté l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour les critères de jugement prioritaires.
Nous avons identifié 13 études éligibles non contrôlées évaluant un bras unique ou des bras multiples de thérapies par cellules CAR-T. Nous avons également identifié 38 études en cours, dont trois ECR. Dix études sont en attente de classification car elles ont été finies sans données de résultats récupérables ou avec des données insuffisantes pour justifier leur inclusion. Le nombre moyen de participants recrutés, traités par la thérapie par cellules CAR-T et évalués dans les études incluses était de 79 (de 12 à 344 ; données non disponibles pour deux études), 61 (de 12 à 294 ; données non disponibles pour une étude) et 52 (de 11 à 256), respectivement.
La plupart des études ont inclus des personnes atteintes de LDGCB r/r parmi les personnes atteintes d'autres hémopathies malignes à cellules B. Les participants avaient reçu au moins une médiane de trois lignes de traitement antérieures (données non disponibles pour quatre études), 5 % à 50 % avaient subi une ACS (données non disponibles pour cinq études) et, à l'exception de deux études, 3 % à 18 % avaient subi une greffe de cellules souches allogènes (données non disponibles pour huit études).
Le risque global de biais était élevé pour toutes les études, notamment en raison du suivi incomplet et de l'absence de mise en aveugle. Aucune des études incluses ne comportait de groupe de contrôle, de sorte qu'aucune mesure d'effet comparative adéquate n'a pu être calculée. La durée du suivi variait considérablement d'une étude à l'autre, en particulier pour les risques. Le niveau de confiance des données probantes est très faible pour tous les critères de jugement.
La survie globale a été rapportée par huit études (567 participants). Quatre études ont rapporté des taux de survie à 12 mois compris entre 48 % et 59 %, et une étude a rapporté un taux de survie global de 50,5 % à 24 mois. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de la thérapie par cellules CAR-T sur la survie globale.
Deux études incluant 294 participants au départ et 59 participants au suivi le plus long (12 mois ou 18 mois) ont décrit des améliorations de la qualité de vie mesurée à l'aide de l'échelle visuelle analogique EuroQol 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L VAS) ou du questionnaire FACT-Lym (évaluation fonctionnelle du traitement du cancer – sous-échelle du lymphome). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de la thérapie par cellules CAR-T sur la qualité de vie.
Aucune des études n'a rapporté de mortalité liée au traitement.
Cinq études (550 participants) ont rapporté la survenue d'effets indésirables parmi les participants, entre 99 % et 100 % pour les effets indésirables de tout grade et entre 68 % et 98 % pour les effets indésirables de grade ≥ 3. Dans trois études (253 participants), 56 % à 68 % des participants ont présenté des effets indésirables graves, tandis que dans une étude (28 participants), aucun effet indésirable grave n'est survenu. La thérapie par cellules CAR-T pourrait augmenter le risque d'événements indésirables et d'événements indésirables graves, mais les données probantes sont très incertaines quant au risque exact.
La survenue du syndrome de libération de cytokines (SLC) a été rapportée dans 11 études (675 participants) en utilisant divers critères de classification. Cinq études ont rapporté qu'entre 42 % et 100 % des participants ont connu un SLC selon les critères décrits dans Lee 2014. La thérapie par cellules CAR-T pourrait augmenter le risque de SLC, mais les données probantes sont très incertaines quant au risque exact.
Neuf études (575 participants) ont rapporté des résultats sur la survie sans progression, la survie sans maladie ou la survie sans rechute. Les taux de survie sans progression à douze mois ont été rapportés par quatre études et varient entre 44 % et 75 %. Dans une étude, la survie sans rechute s'est maintenue à un taux de 64 % à 12 et 18 mois. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de la thérapie par cellules CAR-T sur la survie sans progression.
Treize études (620 participants) ont fourni des données sur les taux de réponse complète. A six mois, trois études ont rapporté des taux de réponse complète entre 40 et 45 %. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de la thérapie par cellules CAR-T sur les taux de réponse complète.
Post-édition effectuée par Anna Pereira dos Santos et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr