Problématique de la revue
L'ajout précoce d'un fortifiant pour lait humain favorise-t-il la croissance et améliore-t-il les résultats chez les prématurés par rapport à l'ajout tardif ?
Contexte
Il existe une incertitude quant au moment optimal auquel le fortifiant devrait être ajouté au lait maternel pour favoriser la croissance des prématurés. La pratique la plus courante est de commencer le fortifiant lorsque l’apport alimentaire quotidien du nourrisson atteint 100 ml/kg de poids corporel. Une autre approche consiste à commencer le fortifiant plus tôt, dans certains cas dès la première prise alimentaire. L'ajout précoce de fortifiant pourrait augmenter l'apport en nutriments et améliorer les taux de croissance, mais pourrait aussi accroître le risque d'intolérance alimentaire et d'entérocolite nécrosante.
Caractéristiques des études
Les données probantes sont à jour jusqu’en août 2019. Nous avons identifié deux essais contrôlés randomisés qui ont évalué les effets de l'ajout précoce de HMF pour les prématurés.
Résultats principaux
Nous n'avons trouvé que des données limitées provenant de deux essais. Il n'est pas certain que l'ajout précoce du fortifiant pour les prématurés ait un effet sur des conséquences importantes telles que la croissance pendant l’hospitalisation, l'entérocolite nécrosante, le décès avant la sortie, la présence d'un retard de croissance à la sortie et la durée du séjour à l'hôpital.
Niveau de confiance des données probantes
Les données disponibles sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter l'ajout précoce de fortifiant au lait maternel pour favoriser la croissance des prématurés. D'autres essais sont nécessaires pour examiner si l'ajout précoce de fortifiant est bénéfique ou nocif pour les prématurés.
Les données probantes disponibles sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter l'enrichissement précoce du lait humain chez les prématurés. D'autres essais de plus grande envergure seraient nécessaires pour fournir des données de qualité et de précision suffisantes pour informer les politiques et les pratiques.
Il existe une incertitude quant au moment optimal auquel un fortifiant multicomposant devrait être ajouté au lait humain pour favoriser la croissance des prématurés. La pratique la plus courante consiste à commencer la fortification lorsque le volume quotidien d’apport alimentaire entéral atteint 100 ml/kg de poids corporel. Une autre approche consiste à commencer la fortification plus tôt, dans certains cas dès la première prise alimentaire entérale. L'enrichissement précoce du lait humain pourrait augmenter l'apport en nutriments et les taux de croissance, mais pourrait aussi accroître le risque d'intolérance alimentaire et d'entérocolite nécrosante (ECN).
Évaluer les effets sur la croissance et la tolérance de l'enrichissement précoce du lait humain par rapport à l'enrichissement tardif chez les prématurés
Évaluer si les effets varient en fonction de l'âge gestationnel (≤ 27 semaines ; 28 à 31 semaines ; ≥ 32 semaines), du poids de naissance (< 1000 g ; 1000 à 1499 g ; ≥ 1500 g), de la taille ou de l'adéquation à l'âge gestationnel, ou du type de fortifiant (fortifiant à base de lait bovin ; fortifiant à base de lait humain ; formule)
Nous avons utilisé la stratégie standard de Cochrane Neonatal pour effectuer des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2019, numéro 8) ; OVID MEDLINE (R) et Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions (R) (1946 au 15 août 2019) ; MEDLINE via PubMed (1er août 2018 au 15 août 2019) pour l'année précédente ; et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue (CINAHL) (1981 au 15 août 2019). Nous avons consulté les bases de données d'essais cliniques et les listes de référence des études incluses.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés qui comparent l'enrichissement précoce et tardif du lait humain chez les prématurés. Nous avons défini la fortification comme précoce lorsqu’elle commence à < 100 ml/kg/j de volume d'alimentation entérale ou à < 7 jours d'âge postnatal, et comme tardive lorsqu’elle commence à ≥ 100 ml/kg/j d'aliments ou à ≥ 7 jours d'âge postnatal.
Les deux auteurs de la revue ont évalué l'admissibilité des essais et le risque de biais et ont extrait les données de manière indépendante. Nous avons analysé les effets du traitement dans des essais individuels et nous avons rapporté le risque relatif (RR) pour les données dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les données continues, avec des intervalles de confiance (IC) à 95% respectifs. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus deux essais avec un total de 237 nourrissons. Tous les participants étaient des nourrissons de très faible poids à la naissance (poids à la naissance < 1500 g). La fortification précoce a commencé à 20 ml/kg/j d'alimentation entérale dans une étude et à 40 ml/kg/j dans l'autre. Dans les deux études, l'enrichissement tardif a commencé à 100 ml/kg/j d'alimentation. Une étude a utilisé un fortifiant à base de lait bovin, et l'autre un fortifiant à base de lait humain.
La méta-analyse a montré qu'une fortification précoce peut avoir peu ou pas d'effet sur les résultats de la croissance, y compris le temps nécessaire pour récupérer le poids de naissance (DM -0,06 jours, IC à 95% -1,32 à 1,20 jours), la croissance linéaire (DM 0,10 cm/semaine, IC à 95% -0,03 à 0,22 cm/semaine), ou la croissance céphalique (DM -0,01 cm/semaine, IC à 95% -0,07 à 0,06 cm/semaine) pendant la période initiale d'hospitalisation. Une fortification précoce peut avoir peu ou pas d'effet sur le risque d’ECN (DM -0,01, IC à 95% -0,07 à 0,06). Le niveau de confiance des données probantes était faible pour ces critères de jugement en raison du risque de biais (absence d'aveuglement) et d'imprécision (petite taille de l'échantillon).
Une fortification précoce pourrait avoir peu ou pas d'effet sur l'incidence de l’ECN chirurgicale, le temps nécessaire pour atteindre une alimentation entérale complète, le retard de croissance extra-utérin à la sortie, la proportion de nourrissons ayant subi des épisodes d'interruption de l'alimentation, la durée de la nutrition parentérale totale (NPT), la durée d'utilisation d’une voie veineuse centrale ou l'incidence d'une infection invasive, la mortalité toutes causes confondues et la durée d’hospitalisation. Le niveau de confiance des données probantes était faible pour ces critères de jugement en raison du risque de biais (absence d'aveuglement) et d'imprécision (petite taille de l'échantillon).
Nous ne disposions pas de données pour d'autres critères de jugement tels que la prise de poids ultérieure après la reprise du poids de naissance, les pathologies hépatiques associées à la nutrition parentérale, la croissance après la sortie de l'hôpital et le développement neurologique .
Post-édition effectuée par Stéphanie Antoun et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr