Les papillomavirus humains (VPH) sont un groupe de virus qui infectent la peau et les muqueuses. Certains types de VPH sont transmis par voie sexuelle et infectent fréquemment les jeunes gens. La plupart de ces infections seront éliminées par le système immunitaire, mais il arrive que l’infection persiste et que le type de VPH en question cause des anomalies dans les cellules infectées. Ces modifications sont dites « précancéreuses » parce qu’elles peuvent évoluer vers des cancers du col de l’utérus, du vagin, de la vulve, de l’anus, de la verge ou de la sphère ORL (tête et cou). L’infection par d’autres types de VPH cause des verrues dans la région génitale ou autour de l’anus.
La vaccination vise à prévenir les infections futures par le VPH. Trois vaccins anti-papillomavirus sont utilisés : un vaccin bivalent (protège contre deux types de VPH), un vaccin quadrivalent (protège contre quatre types de VPH) et un vaccin nonavalent (protège contre neuf types de VPH). Chez la femme, trois doses du vaccin bivalent ou quadrivalent contre le VPH protègent contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus causées par les types de VPH contenus dans le vaccin. Les données probantes sur le vaccin nonavalent, sur les effets du vaccin quadrivalent chez les hommes et sur les effets des vaccins anti-VPH chez les personnes infectées par le VIH n’ont pas encore été analysées en détail. L’utilisation des vaccins anti-papillomavirus reste faible dans de nombreux pays. La simplification des calendriers de vaccination ou l’administration du vaccin aussi bien aux garçons qu’aux filles seraient des moyens d’augmenter le nombre de personnes vaccinées.
Les essais des vaccins anti-papillomavirus ne sont pas toujours conçus pour recueillir des données sur les lésions précancéreuses et les cancers, pour plusieurs raisons. Premièrement, le vaccin anti-papillomavirus est systématiquement administré avant que les filles deviennent sexuellement actives et il n’est pas éthique de prélever des échantillons dans le col de l’utérus de filles vierges. Deuxièmement, les lésions précancéreuses et cancéreuses liées au VPH sont rares et ne se développent que plusieurs années après l’infection par le VPH. Troisièmement, les participantes à un essai se verront offrir un traitement si elles développent une lésion précancéreuse, de sorte que la progression vers le cancer du col de l’utérus sera encore plus rare, même sans vaccination. Un comité international d’experts affirme que, dans certaines circonstances, les taux d’anticorps (montrant une forte réponse du système immunitaire) peuvent être utilisés pour démontrer la protection contre le cancer du col de l’utérus et le cancer de l’anus. Les taux d’anticorps après vaccination relevés au cours d’un essai ne doivent pas être inférieurs à ceux trouvés dans d’autres études chez des adultes démontrant une protection par le vaccin contre les maladies graves du col de l’utérus ou de l’anus liées au VPH.
Question(s) de la revue
Dans quelle mesure différents calendriers de vaccination contre le VPH (c.-à-d. le nombre et l’espacement des doses) et différents vaccins anti-VPH sont-ils efficaces ou nocifs chez les femmes et les hommes ?
Principaux résultats
Ces résultats sont basés sur les données probantes livrées par la recherche jusqu’au 27 septembre 2018. Nous avons analysé 20 études portant sur 31 940 personnes.
Les études comparant deux doses de vaccin anti-VPH à trois doses ou comparant l’intervalle de temps entre les doses se concentrent sur les réponses du système immunitaire plutôt que sur les paramètres d’infection ou de maladie. Deux doses de vaccin anti-VPH donnent des réponses immunitaires similaires à trois doses, et un intervalle plus long (jusqu’à 12 mois) entre les doses donne une réponse plus forte du système immunitaire qu’un intervalle plus court. Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer s’il y a eu une différence entre les calendriers de vaccination pour les effets indésirables graves et les décès.
Chez les hommes de 16 à 26 ans, une étude a démontré avec une certitude modérée qu’un vaccin quadrivalent contre le VPH offrait une meilleure protection qu’un traitement factice (contrôle) contre les lésions génitales externes et les verrues génitales. Chez les femmes de 16 à 26 ans, une étude a montré que les vaccins nonavalent et quadrivalent procuraient les mêmes niveaux de protection contre les lésions précancéreuses et les cancers du col de l’utérus, du vagin et de la vulve (données de bonne valeur probante).
Certaines données indiquent que le vaccin quadrivalent a causé un plus grand nombre d’événements indésirables locaux (comme la douleur, l’enflure et la rougeur au point d’injection) que le traitement de contrôle chez les hommes et que le vaccin nonavalent entraînait plus d’événements indésirables locaux que le vaccin quadrivalent chez les hommes et les femmes. Les données sur les effets indésirables graves et les décès fournies par des études comparant différents types de vaccins anti-VPH ou de calendriers vaccinaux posologiques avaient une faible ou très faible valeur probante.
Chez les personnes séropositives au VIH, les vaccins anti-VPH entraînent des niveaux raisonnables de réponse immunitaire, mais les données probantes concernant leurs effets sur les infections persistantes par le VPH ou sur l’issue et les répercussions des maladies liées au VPH dans cette population sont limitées.
Valeur probante des données
Aucun problème majeur n’a été identifié quant à la qualité méthodologique des études en ce qui concerne la mesure de l’infection et les paramètres de la maladie ou les réponses immunitaires. Dans toutes les études comparant différents vaccins anti-VPH et calendriers vaccinaux, les données concernant les effets indésirables graves et les décès ont une faible valeur probante, soit parce que ces événements sont rares, soit parce que les données sont indirectes, soit les deux. Lorsque nous ayons jugé que la valeur probante des données était élevée, cela signifie que nous étions assurés qu’il était peu probable que d’autres recherches modifient nos constatations. Des données de valeur probante moyenne signifient qu’il est possible que d’autres recherches aient un effet important sur nos résultats, tandis que des données de faible valeur probante signifient que notre confiance était limitée et que d’autres recherches pourraient avoir un impact important sur nos résultats. Des preuves de très faible valeur probante signifient que nous n’étions pas certains du résultat.
Conclusion
L’administration de deux doses de vaccins anti-VPH à de jeunes femmes donne des réponses immunitaires comparables à celles de l’administration de trois doses. Chez les hommes, le vaccin quadrivalent contre le VPH semble être efficace dans la prévention des lésions génitales externes et des verrues génitales. Les vaccins quadrivalent et nonavalent contre le VPH administrés à de jeunes femmes apportent des niveaux de protection similaires contre les lésions précancéreuses et les cancers du col de l’utérus, du vagin et de la vulve. Les données probantes concernant l’efficacité et les effets indésirables chez les personnes séropositives au VIH sont limitées. D’autres études à long terme à l’échelle de la population sont nécessaires pour continuer à surveiller l’innocuité de ces vaccins, afin de déterminer la durée de la protection contre les maladies liées au VPH offerte par deux doses de vaccin, l’effet contre les cancers liés au VPH et si un calendrier de vaccination à deux doses permettra d’étendre la couverture vaccinale.
L’immunogénicité avec les calendriers de vaccination contre le VPH à deux et à trois doses, mesurée à l’aide des réponses immunitaires chez des jeunes femmes, est comparable. Le vaccin quadrivalent réduit probablement les lésions génitales externes et les verrues anogénitales chez les hommes en comparaison avec le vaccin témoin. Les vaccins nonavalent et quadrivalent offrent une protection similaire contre le paramètre combiné de lésions précancéreuses et cancers du col de l’utérus, du vagin et de la vulve. Chez les personnes séropositives au VIH, les vaccins bivalent et quadrivalent contre le VPH entraînent une forte réponse immunitaire. Pour toutes les comparaisons des différents calendriers de vaccination anti-VPH, la valeur probante de l’ensemble des données concernant les effets indésirables graves signalés au cours des périodes d’étude était faible ou très faible, soit parce que le nombre d’événements était faible, soit parce que les données étaient indirectes, soit les deux. Une surveillance post-commercialisation est nécessaire pour continuer à surveiller les effets indésirables qui pourraient être associés aux vaccins anti-VPH dans la population ; ces données seront intégrées aux futures mises à jour de cette revue. Des études observationnelles à long terme sont nécessaires pour déterminer l’efficacité des schémas posologiques comportant moins de doses par rapport aux critères d’évaluation des cancers lié au VPH et pour savoir si l’adoption de ces schémas améliorerait le taux de couverture vaccinale.
L’utilisation du vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) reste faible dans de nombreux pays, bien que les vaccins bivalent et quadrivalent contre le HPV administrés en trois doses soient efficaces chez les femmes pour la prévention des lésions précancéreuses du col de l’utérus. Des calendriers de vaccination plus simples, par exemple comportant moins de doses, pourraient réduire les obstacles à la vaccination, tout comme des programmes incluant les hommes.
Évaluer l’efficacité, l’immunogénicité et les effets indésirables de différents schémas posologiques et de différents types de vaccins anti-VPH chez les femmes et les hommes.
Nous avons effectué des recherches électroniques le 27 septembre 2018 dans Ovid MEDLINE, le Registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL) (dans la Bibliothèque Cochrane) et Ovid Embase. Nous avons également effectué des recherches dans le Système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS et dans ClinicalTrials.gov (27 septembre 2018 dans les deux cas), sur les sites Web des fabricants de vaccins et dans des listes de références vérifiées tirées d’un index d’études sur le VPH et d’autres revues systématiques pertinentes.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) sans restriction linguistique. Nous avons examiné les études qui portaient sur des hommes ou des femmes séronégatifs au VIH et âgés de 9 à 26 ans, ou sur des hommes ou des femmes séropositifs au VIH de tous âges.
Nous avons utilisé les méthodes recommandées par Cochrane. Nous utilisons le terme « contrôle » pour désigner les produits de comparaison contenant un adjuvant ou un vaccin actif et « placebo » pour désigner les produits qui ne contiennent aucun adjuvant ou vaccin actif. La plupart des critères d’évaluation principaux dans cette revue étaient des paramètres cliniques. Toutefois, aux fins de comparaison des schémas posologiques, les ECR inclus ont été conçus pour mesurer les réponses immunitaires (c.-à-d. l’immunogénicité) comme critère d’évaluation principal, plutôt que les paramètres cliniques, puisqu’il est contraire à l’éthique de prélever des échantillons cervicaux chez les jeunes filles âgées de moins de 16 ans. Nous avons analysé les résultats de l’immunogénicité (c.-à-d. les moyennes géométriques de titre) avec les ratios de moyennes, les résultats cliniques (p. ex. cancer et néoplasie intraépithéliale) avec les ratios de risque ou de taux et, pour les événements indésirables graves et les décès, nous avons calculé les ratios de probabilité. Nous avons évalué la valeur probante des données avec selon la méthode GRADE.
Nous avons inclus 20 ECR comptant 31 940 participants. La durée du suivi dans les études incluses variait de sept mois à cinq ans.
Deux doses contre trois doses de vaccin anti-VPH chez les filles de 9 à 15 ans
Les réponses immunitaires après l’administration de deux doses et de trois doses du vaccin anti-VPH étaient semblables après un suivi de jusqu’à cinq ans (4 ECR, données de valeur probante moyenne à élevée). Aucun ECR n’a recueilli de données sur les paramètres cliniques. Dans les études comparant les schémas posologiques, les données sur les effets indésirables graves avaient une très faible valeur probante en raison de leur imprécision et de leur caractère indirect (35/1159 avec trois doses ; 36/1158 avec deux doses ; 4 ECR). Un décès a été signalé dans le groupe ayant reçu trois doses (1/898) et aucun dans le groupe ayant reçu deux doses (0/899) (données de faible valeur probante).
Intervalle entre les doses de vaccin anti-VPH chez les filles et les garçons de 9 à 14 ans
Les réponses immunitaires étaient plus fortes avec un intervalle plus long (6 ou 12 mois) entre les deux premières doses du vaccin anti-VPH qu’avec un intervalle plus court (2 ou 6 mois) jusqu’à trois ans après le suivi (4 ECR, données de valeur probante moyenne à élevée). Aucun ECR n’a recueilli de données sur les résultats cliniques. Les données relatives aux effets indésirables graves dans les études comparant les intervalles étaient de très faible valeur probante, en raison de leur imprécision et de leur caractère indirect. Aucun décès n’a été signalé dans aucune des études (0/1898, 3 ECR, données de faible valeur probante).
Vaccination des garçons et des hommes de 10 à 26 ans contre le VPH
Dans un ECR, des données de valeur probante moyenne suggéraient que le vaccin quadrivalent contre le VPH, comparé à un témoin, réduisait l’incidence des lésions génitales externes (36 pour 3081 années-personnes avec le témoin ; 6 pour 3173 années-personnes avec le vaccin quadrivalent ; rapport des taux 0,16, IC à 95 % : 0,07 à 0,38 ; 6254 années-personnes) et les verrues anogénitales (28 pour 2814 années-personnes avec le témoin ; 3 pour 2831 années-personnes avec le vaccin quadrivalent ; rapport des taux : 0,11 ; IC à 95 % : 0,03 à 0,38 ; 5645 années-personnes). Le vaccin quadrivalent a entraîné plus d’effets indésirables au point d’injection, comme des douleurs ou une rougeur, que le vaccin témoin (537 contre 601 pour 1000 ; risque relatif (RR) 1,12, IC à 95 %, 1,06 contre 1,18, 3895 participants, données de bonne valeur probante). Deux ECR ont fourni des données à propos des effets indésirables graves associés au vaccin quadrivalent (témoin 12/2588 ; quadrivalent 8/2574) et aux décès (témoin 11/2591 ; quadrivalent 3/2582), mais de très faible valeur probante en raison de leur imprécision et de leur caractère indirect.
Comparaison du vaccin nonavalent et du vaccin quadrivalent chez des filles/femmes et des garçons/hommes de 9 à 26 ans
Trois ECR ont été inclus, l’un portant sur des filles de 9 à 15 ans (n = 600), le deuxième sur des femmes de 16 à 26 ans (n = 14 215) et le troisième sur des hommes de 16 à 26 ans (n = 500). L’ECR portant sur des femmes de 16 à 26 ans a rendu compte des paramètres cliniques. Il y avait peu ou pas de différence dans l’incidence du critère combiné de néoplasie épithéliale cervicale de haut grade, d’adénocarcinome in situ ou de cancer du col de l’utérus entre les vaccins contre le VPH (325/6882 avec le vaccin quadrivalent, 326/6871 avec le vaccin nonavalent ; OR 1,00, IC à 95 % 0,85-1,16 ; 13 753 participantes ; données de bonne valeur probante). Les deux autres ECR n’ont pas recueilli de données sur les paramètres cliniques. Il y a eu un peu plus d’effets indésirables locaux avec le vaccin nonavalent (905 pour 1000) qu’avec le vaccin quadrivalent (846 pour 1000) (RR 1,07, IC à 95 %, 1,05 à 1,08 ; 3 ECR, 15 863 participants ; données de bonne valeur probante). Les données comparatives sur les effets indésirables graves dans les trois ECR (nonavalent 243/8234, quadrivalent 192/7629 ; OR 0,60, IC à 95 % 0,14 à 2,61) étaient de faible valeur probante en raison de leur imprécision et de leur caractère indirect.
Vaccination contre le VPH pour les personnes séropositives au VIH
Sept ECR ont fait état de la vaccination contre le VPH de personnes séropositives au VIH, et deux petits essais cliniques ont permis de recueillir des données sur les paramètres cliniques. Les réponses immunitaires étaient plus élevées après la vaccination avec un vaccin bivalent ou quadrivalent contre le VPH qu’avec un vaccin de contrôle et on a pu démontrer que ces réponses se maintenaient pendant jusqu’à 24 mois chez les enfants séropositifs au VIH (données de faible valeur probante). Les données concernant les résultats cliniques et les effets indésirables des vaccins anti-VPH chez les personnes séropositives au VIH sont très incertaines (valeur probante faible à très faible) en raison de leur imprécision et de leur caractère indirect.
Post-édition effectuée par Suzanne Assénat et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr